EEG à beira do leito pode ajudar no prognóstico de pacientes com lesão cerebral

Um simples eletroencefalograma (EEG) não invasivo pode ajudar a detectar cognição residual em pacientes sem resposta após traumatismo cranioencefálico, sugerem resultados de um novo estudo.

O estudo mostrou que o uso de um paradigma de mensuração do grau de respostas à fala aumentou a acurácia do prognóstico desses pacientes em comparação com os prognósticos feitos apenas pelas características clínicas convencionais.

Dra. Rodika Sokoliuk

“O que encontramos foram evidências realmente convincentes” da utilidade do exame, disse ao Medscape a principal autora do estudo, Dra. Rodika Sokoliuk, Ph.D., do Center for Human Brain Health da School of Psychology na University of Birmingham, no Reino Unido.

Essa mensuração passiva da compreensão, que não exige nenhuma resposta do paciente, pode diminuir a incerteza em uma fase crítica do processo decisório na unidade de tratamento intensivo, disse Dra. Rodika.

O estudo foi publicado on-line em 23 de dezembro no periódico Annals of Neurology.

O prognóstico preciso e precoce é vital para a estratificação eficiente dos pacientes após o traumatismo cranioencefálico, escreveram os autores. Muitas vezes, isso pode ser feito pelo comportamento do paciente e pela tomografia computadoriza (TC) realizada no momento da admissão hospitalar, mas alguns pacientes continuam a não obedecer aos comandos verbais após o período de eliminação do organismo de toda sedação.

Esses pacientes representam um desafio importante no que tange o prognóstico neurológico, ressaltaram os autores. Nesses casos, os médicos e as famílias devem decidir se devem “esperar e ver” ou considerar a suspensão do tratamento.

Os autores pontuaram que a ausência de resposta aos comandos verbais no período pós-sedação está associada a um prognóstico reservado, como estado vegetativo e/ou síndrome da vigília não responsiva. Este paradigma representa, segundo os pesquisadores, uma “janela de oportunidade” para a suspensão do tratamento de manutenção da vida em um momento de considerável incerteza prognóstica.

Pesquisas recentes mostraram que uma proporção importante de pacientes sem resposta mantém algum nível de cognição, e até mesmo de consciência, que não é evidenciada por seu comportamento externo – denominada dissociação cognitivo-motora.

O novo estudo foi feito com 28 pacientes adultos que sofreram traumatismo cranioencefálico e foram internados na unidade de tratamento intensiva do Queen Elizabeth Hospital, no Reino Unido. Os pacientes tinham pontuação motora pela escala de coma de Glasgow < 6 (ou seja, não obedeciam aos comandos verbais). Já estavam entre dois e sete dias sem sedação.

Para o paradigma, os pesquisadores construíram 288 palavras em inglês usando a voz masculina do sintetizador da Apple. As palavras exigiam a mesma quantidade de tempo para serem geradas (320 ms) e eram monossilábicas, de modo que os ritmos dos sons eram os mesmos.

As palavras foram apresentadas em uma ordem específica: um adjetivo, seguido de um substantivo, seguido de um verbo, seguido de um substantivo. Duas palavras – por exemplo, um adjetivo e substantivo – “formariam uma frase com significado”, e quatro palavras formariam uma sentença, disse Dra. Rodika.

Os pesquisadores construíram 72 sentenças com quatro palavras. O ensaio clínico era feito com 12 destas sentenças, resultando em um total de 864 sentenças de quatro palavras.

A Dra. Rodika comparou o paradigma a um rap, com ritmo específico que é repetido continuamente. “Basicamente, nós usamos 12 destas sentenças de quatro palavras em sequência, sem nenhuma lacuna”, disse a pesquisadora.

Cada sentença foi tocada para os pacientes, em ordem aleatória, no mínimo oito e no máximo nove vezes por paciente durante o experimento. A atividade cerebral dos pacientes foi registrada pelo EEG.

A Dra. Rodika observou que a atividade cerebral das pessoas saudáveis só se sincroniza com o ritmo de frases e sentenças quando os ouvintes compreendem a fala conscientemente. Os pesquisadores avaliaram o nível de compreensão dos pacientes sem resposta medindo o grau dessa sincronicidade ou padrão cerebral.

Após as exclusões, 17 pacientes estavam disponíveis para fazer a avaliação dos resultados três meses após o EEG e 16 pacientes estavam disponíveis seis meses após o EEG.

A análise mostrou que o desfecho se correlacionou de modo significativo com o grau de resposta cortical aguda dos pacientes às frases e sentenças (r > 0,6; < 0,007), quantificado pela coerência da fase de entre os exames.

Regressões lineares revelaram que o grau dessa resposta de compreensão (beta = 0,0603; 0,006) aumentou significativamente a acurácia dos prognósticos em relação às características clínicas isoladamente, como a escala de coma de Glasgow ou a classificação pela tomografia computadorizada. Estudos anteriores mostraram que, se não houver entendimento do idioma utilizado ou se o paciente estiver adormecido, o cérebro não tem a “assinatura” de rastreamento das frases e das sentenças, então a sincronicidade ou o padrão das pessoas com cognição normal, não se verifica, disse Dra. Rodika.

“Você precisa de um certo nível de consciência, e você precisa entender o idioma para que seu cérebro possa realmente rastrear frases ou sentenças”, disse a autora.

A Dra. Rodika explicou que o paradigma demonstra que os pacientes estão compreendendo as sentenças e não apenas escutando-as.

“Não está nos mostrando que os pacientes só escutam, porque não há lacunas evidentes entre as sentenças; se houvesse lacunas entre as sentenças, provavelmente só estariam ouvindo. Pode ser que seja os dois, eles ouçam e compreendam, mas não saberíamos diferenciar.”

Uma análise das características operacionais do receptor indicou sensibilidade de 100% e especificidade de 80% para a diferenciação entre um prognóstico reservado (óbito ou estado vegetativo e/ou síndrome da vigília não responsiva) e um bom prognóstico em seis meses.

“Poderíamos realmente definir um limiar de rastreamento”, disse Dra. Rodika. “Os pacientes rastreando frases e sentenças abaixo desse limiar tiveram pior desfecho do que aqueles cujo valor de rastreamento foi acima desse limiar.”

O estudo ilustra que alguns pacientes que permanecem em estado não responsivo após um traumatismo apesar de não estarem sedados, podem, no entanto, compreender a fala.

A estratégia do paradigma do EEG, disseram os autores, pode reduzir significativamente a incerteza prognóstica em uma fase crucial da tomada de decisão médica.

Poderia também ajudar os médicos a tomarem decisões mais adequadas sobre se devem ou não continuar o tratamento de manutenção da vida e assegurarem uma distribuição mais apropriada dos limitados recursos de reabilitação para os pacientes com mais probabilidade de se beneficiar, disseram os autores.

A Dra. Rodika ressaltou que o paradigma poderia ser usado à beira do leito logo após a lesão cerebral. “É fundamental podermos usá-lo na fase aguda, o que seria muito importante para as decisões clínicas sobre métodos de manutenção da vida, tratamento imediato e em longo prazo.”

Esta abordagem simples promete ser mais acessível do que, digamos, a ressonância magnética funcional, disse Dra. Rodika. “Colocar um paciente em coma sem resposta em um aparelho de ressonância é muito difícil e muito mais caro”, disse a pesquisadora.

O próximo passo, disse Dra. Rodika, é repetir o estudo com uma amostra maior. “O número de pacientes no estudo em tela foi muito pequeno, e não podemos dizer se a sensibilidade do paradigma é suficientemente forte para usá-lo como ferramenta prognóstica de rotina”, disse a autora.

Para usá-lo nas unidades de saúde “temos realmente de ter dados sólidos”, acrescentou.

A médica pretende fazer um estudo colaborativo com várias instituições e mais pacientes.

A equipe da pesquisa planeja construir “uma caixa de ferramentas de acesso aberto” contendo os fluxos auditivos a serem tocados durante gravações do EEG e um programa para analisar os dados, disse a Dra. Rodika.

“Então, no final obteríamos um limiar ou um valor de rastreamento das frases e sentenças, e isso poderia classificar um paciente como estando no grupo de bom prognóstico ou de prognóstico reservado”, disse.

Mas a autora destacou que se trata de uma ferramenta prognóstica, não uma ferramenta diagnóstica, que não deve ser usada isoladamente. “É importante ficar claro que nenhum médico deve usar apenas este paradigma para fazer o prognóstico de algum paciente; nosso paradigma deve fazer parte de um conjunto de avaliações mais complexo”, disse Dra. Rodika.

Mas isto poderia ajudar bastante as famílias e os médicos. “Se eles soubessem que o paciente melhoraria em três meses, ficaria mais fácil decidir qual é o próximo passo”, disse.

E é bom saber que quando as famílias falam com seu ente querido que não está respondendo, ele está entendendo, acrescentou.

Comentando o estudo para o Medscape, Dra. Christine Blume, Ph.D., do Zentrum für Chronobiologie na Universität Basel, na Suíça, cujos interesses de pesquisa englobam o processamento cognitivo de pacientes com distúrbios da consciência, descreveu-o como “muito bem elaborado e interessante”, e o paradigma usado como “realmente promissor”.

“Entretanto, ainda não sabemos o valor prognóstico em nível individual, pois os autores fizeram somente análises em grupo”, disse Dra. Christine. “Isto irá exigir estudos mais extensos e talvez até multicêntricos.”

Seria também necessário criar uma “solução” que “permita que os médicos com recursos limitados e talvez sem conhecimento especializado sobre o paradigma e as análises necessárias o apliquem à beira do leito”, disse Dra. Christine.

A comentarista concordou que um paradigma passivo que ajuda a determinar se o paciente entende conscientemente a fala, sem necessidade de processamento adicional, “tem o real potencial de melhorar o processo diagnóstico e revelar a consciência oculta”.

Devemos manter em mente, todavia, que o paradigma “se baseia em uma premissa fundamental: que os pacientes possam compreender a fala”, disse Dra. Christine. “Por exemplo, um paciente afásico pode não compreender, mas ainda assim estar consciente.”

Nesse contexto, acrescentou: “Vale ressaltar que, embora a resposta sugira consciência, sua ausência não sugere inconsciência.”

A Dra. Christine alertou que a estratégia utilizada no estudo “ainda está em estágio de pesquisa básica”. Embora o paradigma seja promissor, “não acho que seja “para amanhã”, disse.

 

FONTE: MEDSCAPE

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