Lançadas novas diretrizes para o tratamento da esquizofrenia

American Psychiatric Association (APA) lançou novas diretrizes baseadas em evidências para o tratamento da esquizofrenia.

As diretrizes se concentram na avaliação e no planejamento do tratamento, que são essenciais para o atendimento voltado para o paciente, e trazem recomendações farmacológicas, particularmente sobre a clozapina, bem como recomendações de intervenções psicossociais, antigas e novas.

“Nossa intenção era fazer recomendações para tratar a pessoa como um todo e levar em consideração a família e outras pessoas importantes na vida dela”, disse ao Medscape o Dr. George Keepers, médico e diretor do grupo de redação das diretrizes.

Metodologia de ponta

O Dr. George é professor de psiquiatria na Oregon Health and Science University, nos Estados Unidos, e explicou o processo rigoroso que fundamenta as atuais diretrizes, “alicerçadas não somente no consenso de especialistas, mas precedida de uma revisão da literatura baseada em evidências que foi discutida, digerida e destilada em recomendações específicas”.

Muitas das recomendações atuais são “semelhantes às recomendações anteriores, mas existem algumas diferenças importantes”, disse o psiquiatra.

Dois especialistas em esquizofrenia que não participaram da redação das diretrizes elogiaram o resultado por sua utilidade e metodologia.

O Dr. Philip D. Harvey, Ph.D., professor de psiquiatria e ciências comportamentais da cátedra Leonard M. Miller na University of Miami Miller School of Medicine, nos EUA, disse ao Medscape que as diretrizes “esclareceram o algoritmo terapêutico típico, desde o primeiro episódio da doença até a resistência ao tratamento, pela primeira vez com uma abordagem muito clara”.

O Dr. Christoph Correll, médico e professor de psiquiatria e medicina molecular na Donald e Barbara Zucker School of Medicine, nos EUA, disse ao Medscape que as diretrizes “adotaram uma metodologia de ponta”.

Primeiros passos

As diretrizes recomendam começar com a avaliação do paciente e a determinação do plano terapêutico.

Recomendação Componentes Nível de evidência
Avaliação inicial
  • Motivo da consulta
  • Objetivos e/ou preferências do paciente para o tratamento
  • Sinais e sintomas psiquiátricos
  • História de trauma
  • Tabagismo e/ou dependência química
  • História de tratamento psiquiátrico
  • Saúde física
  • Avaliação cognitiva e do estado mental
  • Propensão ao suicídio
  • Comportamento agressivo

1C

Avaliação psiquiátrica
  • Medida quantitativa para determinar a gravidade dos sinais e sintomas e/ou da deficiência funcional

1C

Plano terapêutico por escrito, abrangente e voltado para o paciente
  • Farmacoterapia
  • Psicoterapia

1C

Manutenção dos antipsicóticos

Os pacientes devem ser “tratados com antipsicóticos e monitorados em termos de eficácia e efeitos colaterais”. Mesmo depois de os sintomas do paciente melhorarem, o tratamento antipsicótico deve ser mantido.

Para os pacientes cujos sintomas melhorarem, o tratamento deve ser mantido com o mesmo antipsicótico e o medicamento não deve ser trocado.

“O problema que abordamos nesta recomendação é que muitas vezes os pacientes são tratados com um medicamento eficaz e, a seguir, forçados pelas circunstâncias ou pelo seu plano de saúde a trocar para outro medicamento que pode não ser eficaz, resultando em recidivas desnecessárias da doença”, disse o Dr. George.

“Tudo o que podemos fazer é recomendar o tratamento adequado e esperar que os gestores dos planos de saúde atendam a essas recomendações e façam o que é melhor para o paciente”, disse o médico.

“As diretrizes deixam claro que os antipsicóticos comprovadamente eficazes e bem tolerados devem ser mantidos, sem especificar a duração do tratamento, indicando assim, indiretamente, que não há especificação de término da recomendação para o tratamento de manutenção nos pacientes com esquizofrenia”, disse o Dr. Christoph.

Clozapina: subutilizada

As diretrizes destacam o papel da clozapina e recomendam sua utilização para os pacientes com esquizofrenia refratária e para os pacientes com risco de cometer suicídio. A clozapina também é recomendada para pacientes com risco “substancial” de comportamento agressivo, independentemente do uso de outros medicamentos.

“A clozapina é subutilizada para o tratamento da esquizofrenia nos Estados Unidos e em vários outros países, mas é um medicamento realmente importante para os pacientes que não respondem a outros antipsicóticos”, disse o Dr. George.

“Com essa recomendação, esperamos que mais pacientes recebam o medicamento e se beneficiem”, acrescentou.

Além disso, os pacientes devem ser tratados com antipsicóticos injetáveis de ação prolongada “se preferirem esse tipo de tratamento ou se tiverem história de adesão baixa ou inconstante” (nível de evidência 2B).

Os autores das diretrizes “estão recomendando medicamentos injetáveis de ação prolongada para as pessoas que os desejam, não somente as pessoas com história de baixa adesão, o que é um passo decisivo”, comentou o Dr. Philip, diretor da Divisão de Psicologia da University of Miami, nos EUA.

Antipsicóticos: compensando efeitos colaterais

As diretrizes trazem recomendações para os pacientes que apresentam efeitos colaterais causados pelos antipsicóticos.

Efeito colateral Opções terapêuticas Nível de evidência
Distonia aguda
  • Anticolinérgicos

1C

Parkinsonismo
  • Diminuir a dose do antipsicótico
  • Trocar de antipsicótico
  • Anticolinérgicos

2C

Acatisia
  • Diminuir a dose do antipsicótico
  • Trocar de antipsicótico
  • Acrescentar benzodiazepínicos
  • Acrescentar bloqueador β-adrenérgico

2C

Discinesia tardia moderada a grave
  • Inibidor reversível do transportador de monoamina vesicular- 2 (VMAT2)

1B

Os VMAT2 (sigla do inglês, Vesicular Monoamine-Transporter-2), que representam uma “classe farmacológica disponibilizada para a esquizofrenia desde as últimas diretrizes, são eficazes em caso de discinesia tardia. É importante que os pacientes com discinesia tardia tenham acesso a esses medicamentos, porque eles funcionam”, comentou o Dr. George.

Financiamento adequado necessário

As intervenções psicossociais recomendadas abrangem o tratamento em um programa de atendimento especializado para pacientes com esquizofrenia apresentando o primeiro episódio de psicose; uso da terapia cognitivo-comportamental para tratar a psicose; psicoeducação; e serviços de emprego com suporte (2B).

“Revisamos dados muito bons mostrando que os pacientes que recebem esses serviços têm maior probabilidade de conseguir trabalhar e menos probabilidade de serem hospitalizados novamente ou de ter alguma recaída”, observou o pesquisador.

Além disso, os pacientes com esquizofrenia devem fazer intervenções terapêuticas comunitárias assertivas em caso de “história de pouco comprometimento com os serviços, que levem a recaídas frequentes ou ruptura social” (2B).

As intervenções familiares são recomendadas para os pacientes que têm contato contínuo com sua família (2B), e os pacientes também devem fazer intervenções “destinadas a adquirir capacidade de cuidar de si mesmo e aprimorar a recuperação voltada para a pessoa”. Os pacientes também precisam fazer terapia de reabilitação cognitiva, treinamento de aptidão social e psicoterapia de apoio (2C).

O Dr. George indicou as “principais barreiras” de alguns desses tratamentos psicossociais. “Os atendimentos estão além do alcance com algum profissional que atenda em consultório, então precisam ser disponibilizados em programas de tratamento públicos ou privados”, disse o médico.

“Os psiquiatras podem trabalhar em estreita colaboração com centros comunitários e de saúde mental, e o fazem, e os psicólogos e assistentes sociais podem prestar este tipo de atendimento”, mas “muitos tratamentos exigem capacitação e treinamento especializados antes de poderem ser oferecidos, e há escassez de mão-de-obra”, observou.

“O governo, tanto a nível federal como a nível estadual, não provê o financiamento adequado para o tratamento dos pacientes com esquizofrenia”, acrescentou.

O Dr. George Keepers informou não ter conflitos de interesses financeiros relevantes. Os conflitos de interesses dos outros autores constam no artigo original. O Dr. Philip Harvey informou não ter conflitos de interesses financeiros relevantes. O Dr. Christoph Correll informou ter prestado consultoria e/ou ter sido conselheiro ou ter recebido honorários das empresas Acadia, Alkermes, Allergan, Angelini, Axsome, Gedeon Richter, Gerson Lehrman Group, Indivior, IntraCellular Therapies, Janssen/J&J, LB Pharma, Lundbeck, MedAvante-ProPhase, Medscape, Merck, Mylan, Neurocrine, Noven, Otsuka, Pfizer, Recordati, Rovi, Servier, Sumitomo Dainippon, Sunovion, Supernus, Takeda e Teva; além disso, recebeu suporte financeiro da Janssen e da Takeda, e possui ações da LB Pharma.

 

Fonte: MEDSCAPE

 

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