TDAH: nem tudo o que se pratica é baseado em evidências

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) foi foco de muitas pesquisas nos últimos 20 anos. A revisão dos principais achados, encomendada pelo periódico britânico The Lancet a três reconhecidos especialistas, conclui que os avanços no conhecimento ainda não mudaram a prática clínica, que as terapêuticas em uso diferem bastante no grau de evidência e que os limites clínicos atuais do TDAH podem ser considerados “arbitrários”. [1]

“Fazemos o diagnóstico como se fazia 20 anos atrás”, disse ao Medscape um dos autores da revisão, o Dr. Guilherme V. Polanczyk, professor de psiquiatria da infância e adolescência na faculdade de medicina da Universidade de São Paulo (USP).

“Os critérios mudaram um pouco, algumas questões foram aprimoradas, mas de modo geral, a forma como fazemos o diagnóstico e como tratamos o paciente não mudou”, afirmou o professor.

“Tem ou não tem?”

Segundo o artigo que o Dr. Guilherme assina junto com os professores Jonathan Posner, da Columbia University, nos Estados Unidos, e Edmund Sonuga-Barke, do King’s College London, no Reino Unido, todas as evidências confirmam que o TDAH é mais bem entendido como o fim de um contínuo, e que as pessoas com e sem o transtorno diferem por grau e não espécie.

No entanto, a 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5, sigla do inglês, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), [2] e a 11ª revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID 11), que entrará em vigor em 2022, [3] continuam a operacionalizar o TDAH como um diagnóstico categórico: uma síndrome definida por limiares de sintomas que sugerem a existência de limites discretos entre os afetados e os não afetados. O fato é que não há evidências de que essa definição de TDAH esteja correta, “e por isso, os limites clínicos atuais são um pouco arbitrários”, resume o artigo.

“O diagnóstico hoje é ‘tem ou não tem’, mas não é assim que acontece na biologia”, explicou o Dr. Guilherme. “O TDAH parece ser um traço dimensional, as pessoas têm pouco, muito, intermediário, um pouco mais. Pode ser que, em um contexto específico, ao passar de um ambiente controlado para outro, mais rigoroso, a ‘intensidade do traço’ aumente”, exemplificou.

Dr. Guilherme V. Polanczyk

“Precisaremos criar uma forma de mensurar a quantidade de déficit de atenção/hiperatividade, e propor diferentes intervenções de acordo o nível de cada pessoa, a exemplo do que se faz hoje com hiperglicemia/diabetes ou dislipidemia.”

Outro ponto importante da revisão foi apontar quais avanços científicos podem chegar à prática clínica e, ainda mais importante, o que ainda é prematuro oferecer aos pacientes.

“Temos uma ideia de algumas regiões de nosso genoma que aumentam o risco de TDAH, isso é algo novo, mas ainda estamos longe de ter um teste genético”, esclareceu o Dr. Guilherme.

“Hoje se oferecem testes genéticos para ver se o medicamento X ou Y deve ser usado, mas vários estudos de farmacogenética mostram que os resultados ainda não podem ser trazidos para a prática clínica.”

Em relação às outras controvérsias avaliadas pelo grupo, o Dr. Guilherme foi contundente: sobre a suplementação com ômega 3, disse que “muitos usam, mas as evidências para o TDAH são muito baixas, talvez inexistentes”; sobre o neuro-feedback, afirmou que “é uma ferramenta oferecida pela indústria, mas do ponto de vista das evidências, são muito baixas”; sobre o treinamento cognitivo, comentou que “parece funcionar, mas apenas para aquele programa, aquela atividade, aquele jogo no computador, mas esses aprimoramentos cognitivos não vão para a sala de aula”.

O Dr. Guilherme resumiu que “há uma necessidade e um desejo de avanços e eles estão no mercado, mas não são baseados em evidências”.

Diagnóstico

O diagnóstico clínico do TDAH requer uma avaliação detalhada dos sintomas atuais e anteriores, além de informações sobre comprometimento funcional e histórico de desenvolvimento.

O DSM-5 define o TDAH em crianças menores de 17 anos como presença de seis ou mais sintomas, seja na falta e atenção ou na hiperatividade e comportamento impulsivo ou em ambos. Para o diagnóstico em adultos, são necessários menos sintomas (pelo menos cinco sintomas em ambos os domínios).

A idade ao início dos sintomas foi modificada de sete para 12 anos de idade da 4ª para a 5ª edição do DSM, a fim de permitir maior flexibilidade ao diagnosticar adultos. Além disso, enquanto a 4ª edição do DSM dividia o TDAH em três subtipos, de acordo com os principais sintomas (déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade ou os três), o DSM-5 substituiu o termo “subtipo” por “apresentação” para enfatizar que os clusters de sintomas podem apresentar mudanças à medida que os pacientes se desenvolvem e amadurecem.

Na 11ª revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, a formulação diagnóstica foi atualizada para se alinhar com o DSM-5, movendo o TDAH da classificação de transtorno disruptivo para transtorno no neurodesenvolvimento, trocando o rótulo de transtorno hipercinético com TDAH e incluindo apresentações desatentas e hiperativas-impulsivas.

Diferentemente do DSM-5, o CID-11 não indica uma idade precisa de início, duração ou número de sintomas.

“Boa parte dos médicos brasileiros não fica contando sintomas”, esclareceu o Dr. Guilherme. “Se o paciente apresentar cinco e não seis sintomas, mas tiver todo o padrão de desenvolvimento, a história e o prejuízo, é isso que vai gerar o diagnóstico.”

Estratégias farmacológicas

Sobre as estratégias farmacológicas, os autores indicaram que elas demostraram ser eficazes e custo-efetivas apenas em períodos curtos de tratamento. O uso de estimulantes é recomendado pelas organizações médicas norte-americanas, canadenses, latino-americanas e europeias. Diretrizes dos EUA sugerem que o medicamento seja considerado para o tratamento inicial, no entanto, a maioria das organizações recomenda começar com psico-educação e gestão comportamental, particularmente em indivíduos com sintomas leves e comprometimento.

Para crianças menores de seis anos, há consenso: o tratamento deve começar com o gerenciamento de comportamento e formação dos pais, e o uso de medicamentos deve ser reservado para casos graves ou sem resposta. No Reino Unido, as diretrizes do National Institute for Clinical Excellence (NICE), por exemplo, recomendam que a administração de medicamentos para crianças menores de cinco anos seja considerada apenas quando não houver sucesso com gerenciamento de comportamento e formação dos pais , e indica a necessidade de uma segunda opinião experiente em TDAH em crianças pequenas.

“As evidências de eficácia em curto prazo são muito grandes, e o tratamento com estimulantes é muito mais eficaz do que o não farmacológico”, resumiu o Dr. Guilherme.

“Os dois medicamentos disponíveis no Brasil são equivalentes, mas a lisdexanfetamina parece um pouco mais potente e os efeitos colaterais são os mesmos que os do metilfenidato.” No entanto, o Dr. Guilherme comentou que no Sistema Único de Saúde (SUS) a disponibilidade do medicamento é muito pequena, e quando o metilfenidato não pode ser utilizado, não há outras opções.

Da “doença inventada” ao trans diagnóstico

O número crescente de crianças sendo tratadas com medicamentos para TDAH gera preocupações em relação ao diagnóstico excessivo. O TDAH é enxergado por muitos como um produto cultural de sociedades desenvolvidas que, segundo os críticos “não sabem lidar com a birra das crianças”. Alguns propõem que é uma doença inventada sob influência da indústria farmacêutica.

“Não é exagero concluir, como fez Landau, que na psiquiatria orientada pelo DSM inventam-se doenças para, em seguida, aparecerem fórmulas medicamentosas supostamente aptas a curá-las”, escreveu recentemente o Dr. Marco Antonio Coutinho Jorge, psiquiatra, psicanalista e professor associado do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), em um artigo de divulgação na Folha de São Paulo. [4]

A revisão publicada no periódico The Lancet oferece evidências contrárias, entre elas, duas metanálises de estudos feitos com crianças e adolescentes de 35 países, em seis regiões, com prevalência de TDAH de 5,29% (intervalo de confiança, IC, de 95%, de 5,01 a 5,56). A prevalência de ponto não difere entre América do Norte, Europa, Oceania, América do Sul, Ásia, África e Oriente Médio, nem há mudanças ao longo do tempo (de 1985 a 2012).

“Os meios de comunicação divulgam que houve um aumento dos diagnósticos, mas esse aumento é relativo, porque partimos do zero”, disse o Dr. Guilherme. Às críticas que se referem ao excesso de diagnóstico em alguns grupos sociais ele responde: “do Brasil não há amostras representativas, mas a prevalência ao redor do mundo é mais ou menos constante, na faixa de 5% de crianças e adolescentes”.

O Dr. Guilherme comentou que, pelo contrário, no Brasil, o que deve causar preocupação é a falta de diagnóstico e tratamento. “Temos um estudo recente, feito pelo nosso grupo, [5] que avaliou 2.500 crianças e adolescentes em escolas de São Paulo e Porto Alegre, fez diagnóstico e daqueles com diagnóstico se perguntou se estava em tratamento. Dentre os que tinham o transtorno, 80% não fazia nenhum tipo de tratamento.”

Este problema poderia ser resolvido, segundo ele, com a capacitação dos pediatras. “Hoje o diagnóstico é feito principalmente por psiquiatras de crianças e adolescentes e neurologistas pediátricos. Os pediatras têm pouco treinamento ainda, mas deveriam ser os primeiros a identificar o problema. A maior parte dos casos é leve, nem todos precisam de medicamentos, e o pediatra poderia conduzir esses casos, deixando para o especialista apenas os mais graves, não responsivos, com comorbidades”, afirmou.

A evolução da doença, com ou sem tratamento, ainda precisa ser mais bem compreendida. O conhecimento acerca do tratamento farmacológico em longo prazo é bastante limitado. “Sabemos que há melhora quando estão utilizando, mas não sabemos qual é o impacto em longo prazo na vida dessas crianças”, reconheceu.

Sobre a TDAH em adultos, (de 19 a 45 anos) a prevalência é menor, de 2,5% (IC 95% de 2,1 a 3,1). Há diminuição geral dos sintomas, 15% permaneceriam com diagnóstico de TDAH e de 40% a 60% estariam classificados como de remissão parcial. “Caiu por terra a ideia de que os adolescentes deixariam de ter o transtorno quando crescessem, hoje se sabe que boa parte dos adultos ainda vai apresentar alguns sintomas.”

“Até 2015, tínhamos a ideia de que o TDAH não podia se desenvolver na idade adulta, mas foram publicados relatos de casos de pessoas com sintomas na idade adulta sem história de sintomas na infância e na adolescência. É um conhecimento novo, que talvez tenha um grande potencial para mudar o diagnóstico.”

O artigo destacou também um grau surpreendente de sobreposição entre o TDAH e outras doenças psiquiátricas, em termos de etiologia e fisiopatologia. E referiu o conceito de trans diagnóstico, suporte conceitual a abordagens que tentam identificar processos patofisiológicos comuns que cortam fronteiras diagnósticas tradicionais.

Os autores vislumbram um futuro de intervenções personalizadas, mas por enquanto, “o melhor que podemos fazer hoje é um diagnóstico baseado em critérios objetivos, e oferecer um tratamento baseado em evidências”, concluiu o Dr. Guilherme.

 

Fonte: Medscape

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