Antipsicóticos para esquizofrenia ligados a menor risco de DCV e morte?

É bem reconhecido que os antipsicóticos aumentam o risco de doença cardiovascular e morte precoce nos pacientes com esquizofrenia. No entanto, novos achados sugerem que o oposto é verdadeiro, e que o uso prolongado destes medicamentos pode na verdade reduzir o risco de doença cardiovascular e morte.

Os pesquisadores acompanharam mais de 62.000 pessoas morando na Finlândia durante até 20 anos e verificaram que o número de mortes acumulado nos períodos em que os antipsicóticos foram utilizados foi consideravelmente menor do que nos períodos em que estes medicamentos não foram utilizados.

“Este é o acompanhamento mais longo já feito com pacientes tomando antipsicóticos, e o que observamos, novamente, foi que os pacientes esquizofrênicos que não tomam antipsicóticos morrem mais rápido do que os que tomam antipsicóticos”, disse ao Medscape o coautor do estudo, Dr. Christoph Correll, médico e professor do Institute of Behavioral Science, Feinstein Institute for Medical Research, nos Estados Unidos.

“Embora os antipsicóticos certamente tenham efeitos colaterais que podem aumentar os riscos metabólicos, a própria doença tem um cortejo maior de efeitos colaterais, superando em termos de mau prognóstico o risco de sobrecarga cardiovascular dos antipsicóticos”, disse Dr. Christoph, que também é o diretor médico do Recognition and Prevention Program, Department of Psychiatry, Zucker Hillside Hospital, nos EUA.

O estudo foi publicado on-line em 10 de janeiro no periódico World Journal of Psychiatry.

Lacuna de conhecimento

Os pacientes com esquizofrenia têm uma média de expectativa de vida menor em comparação com a população geral. O uso de antipsicóticos está associado a eventos cardiometabólicos em curto prazo, mas “não se sabe” se o uso prolongado destes medicamentos está associado a maior morbidade e mortalidade, observaram os pesquisadores.

O Dr. Christoph pontuou a existência de alguns indícios sugestivos de que os antipsicóticos possam reduzir a mortalidade por todas as causas. No entanto, acrescentou o pesquisador, esses estudos foram de menor duração.

Os dados sobre a população do estudo são provenientes do registro nacional de alta hospitalar, e incluíram todos os pacientes internados por esquizofrenia na Finlândia entre 1972 e 2014.

Os pesquisadores acompanharam pacientes esquizofrênicos que tomavam antipsicóticos durante até 20 anos. Foram utilizados dados de internação por doença clínica “como um marcador de morbidade física grave”. O conjunto de dados também permitiu avaliar as mortes por todas as causas, bem como a morte de origem cardiovascular ou o suicídio.

Os pesquisadores estudaram uma “coorte da incidência”, formada por pacientes com um primeiro episódio de esquizofrenia que não tomaram antipsicóticos no ano que precedeu a internação inicial pelo diagnóstico (N = 8.719; média de idade de 41,2 anos; 56,2% homens), bem como toda a coorte, que os pesquisadores se referem como a “coorte da prevalência”. Esta coorte teve 62.250 pacientes, com média de idade de 46,8 anos, dentre os quais 50,2% eram do sexo masculino.

Apesar de os dois grupos terem sido acompanhados por até 20 anos, a mediana do tempo de acompanhamento das coortes de incidência e prevalência foi de 14,1 anos (intervalo interquartil de 6,9 a 20,0) e 10,1 anos (intervalo interquartil de 5,0 a 14,3), respectivamente.

O estudo teve cinco desfechos de interesse. Destes, dois direcionados para doenças clínicas e três foram desfechos relacionados com a morte, como morte por todas as causas, morte de origem cardiovascular e morte por suicídio.

No intuito de eliminar o viés de seleção, os pesquisadores compararam os períodos de uso e de não uso dos antipsicóticos no mesmo paciente, com um modelo de Cox estratificado, e avaliaram os desfechos de morte usando o os “tradicionais” modelos multivariados de Cox interindividuais.

Não houve diferença entre os índices de hospitalização por causa clínica e cardiovascular nos períodos de utilização versus não utilização para o mesmo paciente (razão de risco ajustado ou adjusted hazard ratio, aHR,de 1,00; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 0,98 a 1,03; aHR de 1,00; IC 95%, de 0,92 a 1,07, respectivamente).

Quando os pesquisadores avaliaram os antipsicóticos separadamente, descobriram a associação entre a flufenazina injetável de ação prolongada e uma maior diminuição do risco de hospitalização por causa clínica, enquanto a quetiapina, a olanzapina, a risperidona e o aripiprazol foram associados a um “discreto” aumento do risco.

Da mesma forma, não houve aumento do risco de hospitalização por causa cardiovascular entre os períodos de uso ou não de antipsicóticos de cada paciente, e novamente, a flufenazina de ação prolongada teve melhor desempenho. Na verdade, a monoterapia com flufenazina de ação prolongada foi associada a uma diminuição importante do risco de hospitalização por causa cardiovascular (aHR de 0,46; IC 95%, de 0,32 a 0,68).

A vantagem da clozapina

Durante o período de acompanhamento, o número de mortes por todas as causas foi significativamente menor entre os pacientes tomando qualquer antipsicótico em comparação com os que não tomavam nenhum antipsicótico, de acordo com as análises de Kaplan-Meier.

Os índices cumulativos de morte em até 20 anos entre não usar antipsicóticos vs. usar qualquer medicamento foram de 46,2% vs. 25,7%, respectivamente (P < 0,0001).

Particularmente, o menor número de mortes por todas as causas, de 15,6% (P < 0,0001), ocorreu entre os pacientes tratados com clozapina.

Uma análise mais aprofundada revelou que a aHR das mortes por todas as causas na vigência de antipsicóticos vs. ausência de uso foi menor no grupo da incidência do que no grupo da prevalência.

O número de mortes de origem cardiovascular também foi significativamente menor na vigência de qualquer antipsicótico em comparação com ausência de uso nas coortes da prevalência e da incidência (aHR de 0,62; IC 95%, de 0,57 a 0,67; e aHR de 0,83; IC 95%, de 0,63 a 1,09, respectivamente).

Embora nenhum antipsicótico específico tenha sido associado a aumento do risco de morte cardiovascular, a olanzapina de ação prolongada e o flupentixol oral foram associados a um risco muito reduzido em comparação com a ausência de antipsicóticos (aHR de 0,14; IC 95%, de 0,02 a 1,01; e aHR de 0,24; IC 95%, de 0,11 a 0,54, respectivamente).

O número de mortes por suicídio também foi menor entre os pacientes que tomavam antipsicóticos em comparação com os períodos de não utilização, tanto na coorte da prevalência (aHR de 0,52; IC 95%, de 0,43 a 0,62) como na coorte da incidência (aHR de 0,50; IC 95%, de 0,33 a 0,74).

O “efeito mais benéfico sobre o desfecho de morte” foi associado ao uso da clozapina para os três tipos de morte estudados:

O Dr. Christoph sugeriu várias razões pelas quais a esquizofrenia sem tratamento antipsicótico poderia aumentar o risco de morte e de doença cardiovascular.

“A psicose continuada e o estresse aumentam os níveis de cortisol, o que por sua vez agrava as doenças cardiovasculares”, disse o médico.

Além disso, os pacientes que não estão tomando antipsicóticos não são avaliados com frequência em termos de sinais e sintomas cardiovasculares como os pacientes que recebem esses medicamentos, acrescentou.

Achados “polêmicos”

Convidado a comentar o estudo pelo Medscape, o Dr. Mark Olfson, Ph.D., médico e professor de psiquiatria, medicina e direito da cátedra Elizabeth K. Dollard, e professor de epidemiologia no Columbia University Medical Center, nos EUA, disse que os “novos achados levantam a possibilidade de que a administração prolongada de antipsicóticos em adultos com esquizofrenia possa não só ser menos prejudicial para a saúde cardiovascular do que pensamos, como também, na verdade, possa conferir proteção”.

“Na sua descoberta talvez mais inusitada, os autores informam que entre as 20 classes de antipsicóticos examinadas, a olanzapina injetável de ação prolongada, geralmente considerada como um dos antipsicóticos com efeitos metabólicos mais graves, foi o medicamento mais fortemente associado à redução do risco de morte de origem cardiovascular”, acrescentou o professor.

Dr. Mark, que não participou do estudo, fez um alerta: “Antes de aceitar este polêmico achado, é importante considerar a possibilidade de viés dos efeitos do usuário saudável nos seus resultados”, disse o professor.

O Dr. Mark observou que isso é a “propensão dos pacientes que fazem algum tratamento de também buscarem outros tratamentos ou se engajarem em outros comportamentos saudáveis”. Portanto, “não ajustar por essas outras alterações pode levar à inferência que os antipsicóticos estão tendo efeitos protetores mais fortes do que realmente têm”.

O Dr. Christoph enfatizou que estes resultados “não significam que não devemos usar antipsicóticos com menor perfil de risco cardiovascular ou que possamos minimizar esses efeitos colaterais, mas basicamente estes efeitos secundários não devem nos impedir de usá-los, porque não usar antipsicóticos é ainda pior”.

 

Fonte: Medscape

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