Traumas: o que acontece na infância não fica na infância

A pediatra Dra. Heather Forkey percebia os sintomas de traumas de infância nos seus pacientes antes reconhecer o que estava vendo.

Na clínica de adoção onde trabalhou no início de sua carreira, a Dra. Heather disse que ela e seus colegas percebiam que as crianças “eram todas muito parecidas”. “As crianças estavam sendo diagnosticadas como tendo transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), transtorno de oposição desafiante e transtorno bipolar, resultando em adolescências conturbadas.”

Na época – nos anos 90 e no início do século XXI – a Dra. Heather se deu conta que eles não estavam vendo algo óbvio. Não fazia sentido todas as crianças terem esses transtornos. Mas, à medida que a comunidade médica começou a “compreender melhor como o corpo e o cérebro são atingidos pelos traumas”, as coisas começaram a fazer mais sentido, explicou a pediatra.

Desde então, “houve uma completa mudança de entendimento”, disse Dra. Heather ao Medscape.

Pesquisas, como o estudo seminal de 1998 sobre efeitos das experiências traumáticas na infância, mostraram que a exposição da criança a abuso, negligência, descaso ou outros desafios na sua própria casa tem repercussões na sua saúde e no seu bem-estar que podem perdurar até a idade adulta.

Agora sabemos que “o que acontece na infância não fica na infância”, disse o Dr. Andrew Garner, Ph.D., médico da Case Western Reserve University School of Medicine, nos Estados Unidos, e membro do American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health.

Isso não apenas mudou o nosso entendimento sobre a resposta do corpo ao trauma e ao estresse tóxico, também está mudando todo o nosso modelo de saúde e doença.

“Agora nós vemos as coisas através de uma lente de eco-bio-desenvolvimento”, disse Dr. Andrew Garner ao Medscape.

Pesquisas em diferentes campos, como a epigenética e a neurociência, sugerem que “a ecologia do início da infância se torna biologicamente – literalmente – embutida no funcionamento do genoma e nos tipos de circuitos que o cérebro estabelece”, e isso determina alterações que perduram durante toda a vida, explicou Dr. Andrew Garner.

Isto representa uma potencial “mudança radical” na prática da pediatria, disse o médico. Se queremos modificar os desfechos na idade adulta, “temos de começar fazendo as coisas direito, em vez de constantemente tentar consertar, corrigir e remediar o que mais tarde parecem ser problemas insolúveis”.

“E eu acho que para avançar, temos de nos afastar do estresse tóxico e das adversidades”, disse Dr. Andrew Garner, que participou do desenvolvimento da declaração da política da AAP sobre o estresse tóxico na infância.

O médico mencionou um estudo recente que revelou que as experiências positivas na infância podem ter “consequências durante toda a vida para a saúde mental e o relacionamento com as pessoas, apesar da ocorrência concomitante de adversidades, como as experiências adversas na infância”.

Isto significa que, embora tenhamos necessidade de “diminuir as adversidades, nós também precisamos ensinar resiliência”, disse o pediatra.

O aprendizado da resiliência

Eis onde a Dra. Heather entra. “Na relação que os profissionais de saúde têm com os pais e as crianças, o nosso papel é bastante limitado em termos da nossa capacidade de acabar com a adversidade”, disse a pediatra.

“Mas nós somos as pessoas que as famílias procuram para ajudá-las a ser melhores pais, para ajudá-las a compreender o desenvolvimento e para ajudá-las a criar seus filhos de modo que adquiram resiliência.”

“Relacionamentos acolhedores desempenham um enorme papel na resiliência durante toda a vida. Vínculos afetivos fortes com quem cuida da criança, e a paternidade e a maternidade eficazes protegem a criança de várias maneiras que não estão ‘na própria criança’”, escreveram a Dra. Ann Masten, Ph.D., e o Dr. Andrew Barnes, médico da University of Minnesota Medical School, nos EUA, em um comentário sobre a resiliência nas crianças. Os especialistas identificam fatores de resiliência comuns que são fundamentais para o desenvolvimento infantil, como a esperança, a autonomia para regular suas competências e a capacidade de resolução de problemas.

Mas, se a criança não adquirir essas capacidades na sua família, nem tudo está perdido, dizem os médicos.

“Estudos sobre resiliência também sugerem que existem janelas de oportunidade para facilitar a resiliência por meio de intervenções preventivas”, informaram.

A Dra. Heather atualmente dirige o Foster Children Evaluation Service (FaCES) e o programa de proteção à criança do University of Massachusetts Memorial Children’s Medical Center, nos EUA.

“Minha carreira é trabalhar com crianças que sofreram as mais graves adversidades”, disse a pediatra.

Uma parte importante do seu trabalho é ajudar outros pediatras a reconhecer os sinais de trauma e ensinar como podem ir além do tratamento do trauma até a promoção da resiliência.

Dra. Heather admite que inicialmente ficou frustrada com o que leu sobre resiliência. “A literatura diz para ‘promover relacionamentos estáveis, seguros e acolhedores’. Mas, na prática, como fazer isso?”, indagou.

Esta é a pergunta que ela se propõe a responder na sua palestra na AAP 2019 National Conference, nos EUA.

“FRAYED & THREADS”

O primeiro passo na criação de crianças fortes, em vez de consertar adultos problemáticos, é capacitar os médicos a reconhecer os sinais e sintomas dos traumas. Quando você está sofrendo algum trauma, você está lidando com uma ameaça, você está ferido, e seu sentido de futuro ou de esperança está perdido, explicou a Dra. Heather. Nas crianças, isso leva ao aparecimento de determinado conjunto de sinais e sintomas que caem em categorias comuns.

Para ajudar o pediatra a identificar essas categorias com facilidade, a Dra. Heather criou um acrônimo mnemônico FRAYED, que em inglês significa algo como “desgastado”, e representa crises, preocupação e ansiedade e medo ( F its, frets, and fear); comprometimento do desenvolvimento ( R estricted development); incapacidade de formar vínculos ( A ttachment disorders); gritos e bocejos ( Y elling and yawning); atrasos na escolaridade ( E ducational delays); e derrota e/ou dissociação ( D efeated/dissociated).

Quando os médicos identificarem sinais e sintomas que se enquadram nestas categorias, devem pensar no potencial de trauma ou estresse tóxico, disse Dra. Heather.

Outra maneira de ver estes sinais e sintomas é o fato de a “criança ter tido parte de sua capacidade de resiliência questionada”, acrescentou.

Seguindo a linha de trabalho da Dra. Ann e Dr. Andrew Barnes, a Dra. Heather criou outro acrônimo mnemônico, desta vez para a resiliência. THREADS, que em inglês significa “linha”, representa um cérebro apto a pensar e aprender ( T hinking and learning brain); esperança ( H ope); regulação ou autocontrole ( R egulation or self-control); eficácia ( E fficacy); estabelecer vínculos ( A ttachment); domínio de capacidade de desenvolvimento ( D evelopmental skill mastery); e socialização ( S ocial connectedness).

Os três R

Se os sinais e sintomas forem atribuídos a traumas, a pergunta passa a ser: O que você pode fazer? Os pediatras precisam de coisas que possam fazer rapidamente no próprio consultório, disse a Dra. Heather.

Como com todos os sinais e sintomas, os médicos podem começar com o básico. Por exemplo, se uma criança chega com diarreia, o pediatra vai começar com o acrônimo BRAT, que em inglês significa “pirralho”: dieta com bananas ( B ananas), arroz ( R ice), molho de maçã ( A pple sauce) e torradas ( T oasts). Se a criança ficar melhor, ótimo; caso contrário, o responsável deve trazer a criança de volta.

O mesmo método pode ser usado para as experiências adversas, mas em vez de BRAT, o primeiro passo seriam os três R: tranquilizar ( R eassuring), restabelecer rotinas ( R estoring routines) e regulação ( R egulation).

Após um evento traumático, a primeira coisa a fazer é tranquilizar a criança – quantas vezes for necessário – de que ela está segura, disse Dra. Heather.

“A segunda coisa a fazer é restabelecer rotinas. Sempre que ocorre algum trauma, as rotinas são a primeira coisa a desmoronar, mas as rotinas ajudam incrivelmente a estabilizar; elas acalmam.”

“A terceira providência é a regulação, que podem ser muitas coisas; por exemplo, podemos iniciar com a respiração abdominal”, disse a médica.

“Em última análise, a regulação é a capacidade de identificar suas emoções e, a seguir, modular, e isso pode começar a dar para as crianças a compreensão do que está acontecendo.”

Vejamos o caso de uma criança adotada que não pode visitar os pais e começa a se comportar mal na escola e vira uma mesa. Essa criança não está zangada, disse Dra. Heather. “Ela está decepcionada, sofrendo, preocupada com os seus pais, sentindo-se desrespeitada – há uma série de emoções que essas crianças não sabem verbalizar.”

“SEAM”

Outra peça do quebra-cabeça é orientar os responsáveis para que eles saibam como fazer com que as crianças se sintam seguras. Para isto, a Dra. Heather criou ainda um outro acrônimo mnemônico, SEAM, que significa “costura”, e representa segurança ( S afety), contenção emocional ( E motional container); disponibilidade afetiva estável (predictable compassionate Availability) e manter a mente da criança concentrada ( M ind in mind).

Por exemplo, se um bebê estiver chorando e a mãe pegar a criança e reconfortar, isso é contenção emocional, explicou a médica. A disponibilidade afetiva estável significa que os responsáveis são coerentes em suas respostas; ou seja, a criança não recebe uma resposta quando o responsável está de bom humor e outra quando está de mau humor.

Para manter a mente concentrada, “nos demos conta disso porque as pessoas refletem para nós o que somos”, disse Dra. Heather. “Se o bebê chorar e a mãe o pegar e disser, ‘você está com fome, vamos resolver isso’, o bebê aprende que isso é fome”.

“Mas, se a mãe estiver com algum problema ou não puder lidar com a criança quando ela chora, ela diz, ‘você é tão guloso, por que você fica me incomodando?’ o bebê aprende que esse sentimento que eu tenho é gula, e ninguém o ajuda com isso”.

O que estamos tentando fazer é traduzir a ciência baseada em evidências, como a terapia cognitiva comportamental e literatura sobre formação de vínculos, em linguagem e conceitos reconhecíveis para todos os responsáveis por crianças, disse a médica.

Necessidade de mudança

Estas intervenções simples podem fazer a diferença, disse Dr. Andrew Garner, mas precisamos de tempo para consolidar a relação com as famílias.

“Como pediatras, fazemos alianças terapêuticas com as famílias”, explicou.

“Nós não podemos fazer isso se estivermos ocupados escrevendo no prontuário para que o plano de saúde possa cobrir as despesas. Esta é uma fonte de frustração em todo o atendimento primário”.

 

Fonte: Medscape

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