Alta incidência de antipsicóticos para crianças e jovens com TDAH não se justifica

Chicago – Apenas cerca de 50% dos antipsicóticos prescritos para crianças e jovens com diagnóstico recente de transtorno de déficit de atenção e/ou hiperatividade (TDAH) tinham alguma indicação clínica verificável. Além disso, menos da metade desses pacientes recebeu estimulantes como tratamento de primeira linha (recomendado), segundo resultados de uma análise de abrangência nacional feita nos Estados Unidos.

Dr Ryan S. Sultan

“No geral, descobrimos que 2,6% das crianças recém-diagnosticadas com TDAH foram tratadas com algum antipsicótico, apesar da ausência de indicação da Food and Drug Administration (FDA) norte-americana para isto”, disse ao Medscape o pesquisador do estudo, Dr. Ryan S. Sultan, médico e preceptor assistente de psiquiatria, Columbia University, nos EUA.

“Havia uma possível justificativa clínica para a administração de antipsicótico, como evidências de TDAH resistente ao tratamento, em 52,7% dos pacientes. Isso significa que aproximadamente a metade desses pacientes não tinha indicação verificável de tomar antipsicóticos. Mesmo assim eles tomaram”, acrescentou o médico.

Os resultados foram apresentados recentemente na 66ª reunião anual da American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (AACAP).

Aumento do risco de morte

Existe uma grande preocupação com o uso de antipsicóticos no tratamento do TDAH em crianças e jovens. No entanto, ao longo da última década, a prescrição desse tipo de medicamento para essa população aumentou em 50%.

Embora parte desse aumento possa ser atribuída à prescrição por indicações clínicas aprovadas pela FDA, como esquizofreniatranstorno afetivo bipolar (TAB), irritabilidade associada ao transtorno do espectro autista e síndrome de Tourette, grande parte está associada à prescrição para indicações que não constam na bula para o TDAH. O Dr. Ryan explicou que os fatores que influenciam os médicos a prescreverem antipsicóticos para essa população ainda não são conhecidos.

Os pesquisadores também identificaram que a prescrição de antipsicóticos para jovens está associada a eventos adversos metabólicos, como rápido ganho ponderal, hiperlipidemia e aumento do risco de diabetes tipo 2. Mais recentemente, como publicado pelo Medscape, os antipsicóticos foram associados a um elevado risco de morte inesperada nessa população.

“Ultimamente há muita discussão sobre o tratamento farmacológico inadequado de crianças e jovens com TDAH. Estamos preocupados. Por que uma quantidade tão grande de crianças está recebendo antipsicóticos? Então quisemos nos aprofundar no assunto”, disse o Dr. Ryan.

Para determinar a porcentagem de jovens que recebeu prescrições de antipsicóticos no primeiro ano após o diagnóstico inicial de TDAH, os pesquisadores examinaram fatores clínicos e demográficos associados à prescrição de antipsicóticos em crianças e jovens com TDAH.

O Dr. Ryan e o Dr. Mark Olfson, também médico, obtiveram dados do Truven Health MarketScan Commercial Database, de 1º de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2015. Esse banco de dados inclui uma série de dados clínicos e de medicamentos prescritos para mais de 110 milhões de pacientes.

A análise da coorte longitudinal retrospectiva incluiu 187.563 crianças e jovens (de 3 a 24 anos) recém-diagnosticados com TDAH que não tinham indicação de tratamento com antipsicóticos (aprovadas pela FDA ou baseadas em evidências).

Os pesquisadores analisaram vários desfechos, como a porcentagem de pacientes que receberam algum antipsicótico no primeiro ano após o diagnóstico de TDAH, e a porcentagem de pacientes que recebeu uma prescrição de antipsicótico antes de uma prescrição de algum estimulante.

“Muito preocupante”

Os pesquisadores também estudaram um subconjunto de jovens que recebeu antipsicóticos. Eles avaliaram a porcentagem de diagnóstico de transtorno de condutatranstorno desafiador e de oposição ou um transtorno cuja indicação de tratamento com um antipsicótico tenha sido aprovada pela FDA.

A média de idade das crianças e jovens que participaram do estudo foi de 13,74 ± 5,61 anos; 114.305 (60,9%) eram do sexo masculino. Os pesquisadores descobriram que 4.869 pacientes estavam tomando antipsicóticos um ano após o diagnóstico de TDAH (2,6%; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 2,5% a 2,7%).

Os pesquisadores descobriram que em apenas 52,7% dos casos havia uma possível justificativa clínica para o tratamento com antipsicóticos.

“Eu entenderia esses resultados se essas crianças estivessem envolvidas em casos complicados de agressão, e o estimulante fosse tentado e não funcionasse. Mas não foi esse o caso, porque metade dos jovens com TDAH tratados com antipsicóticos nunca recebeu um estimulante. É muito preocupante. Esses jovens não têm uma indicação clara de tomar algum antipsicótico, e estimulantes são o tratamento arroz-com-feijão do TDAH”, disse o Dr. Ryan.

“Supondo que eles não sejam tão jovens ou apresentem apenas sintomas leves, as recomendações de tratamento para o TDAH são que você teste primeiro, de maneira adequada, um medicamento de cada classe de psicoestimulantes; não se pula direto para um antipsicótico”, disse ele.

Os pacientes que receberam antipsicóticos tinham maior probabilidade de ser do sexo masculino, ter entre 13 e 18 anos de idade, ter outros diagnósticos recentes de transtornos psiquiátricos ou ter história de internação recente para tratamento psiquiátrico.

A introdução de antipsicóticos foi associada a autoagressão ou ideação suicida (razão de risco ajustada ou adjusted odds ratio, aOR, de 7,5; IC 95%, de 5,9 a 9,6), diagnóstico de transtorno desafiador e de oposição (aOR = 4,4; IC 95%, de 3,9 a 4,9), transtorno por uso de substâncias (aOR = 4,0; IC 95%, de 3,6 a 4,5) e internação psiquiátrica nos últimos seis meses (aOR = 7,9; IC 95%, de 6,7 a 9,3).

A análise também mostrou que o tratamento inicial com estimulantes não foi tão comum em pacientes com TDAH que receberam antipsicóticos. De fato, 47,9% (IC 95% de 46,5% a 49,3%) não receberam terapia com estimulantes antes do início dos antipsicóticos.

Além disso, 43,8% (IC 95%, de 42,4% a 45,1%) receberam algum estimulante e apenas 8,4% dos pacientes (IC 95%, de 7,6% a 9,1%) receberam metilfenidato ou algum derivado de metilfenidato ou de anfetamina.

No futuro, os pesquisadores planejam usar prontuários eletrônicos para aprofundar a sua análise, a fim de identificar as razões específicas do tratamento inicial dos jovens com antipsicóticos.

“Será que os pais recusaram o estimulante e agora a criança está no pronto-socorro por comportamento agressivo grave e alguém reativamente introduziu um antipsicótico?”

“Grandes tranquilizantes”

Em seus comentários sobre o estudo para o Medscape, a Dra. Lily Hechtman, médica, McGill University, no Canadá, ressaltou que os antipsicóticos são tradicionalmente prescritos para crianças com TDAH e agressão comórbida.

“No entanto, esse tipo de medicamento também tem muitos efeitos colaterais graves, e geralmente acredita-se que uma abordagem comportamental abrangente, que envolva os pais e a criança, seja o melhor tratamento. Mais recentemente, a guanfacina – que não é um antipsicótico e tem menos efeitos colaterais negativos – demonstrou ser efetiva nos episódios de agressão”, disse a médica.

“Os antipsicóticos são realmente grandes tranquilizantes”, acrescentou a Dra. Lily, “por isso é importante não pensar que estamos lidando com um processo psicótico quando estamos apenas observando um efeito tranquilizador. As crianças com TDAH têm muitas comorbidades, mas a psicose é realmente muito rara”.

O Dr. Ryan reconheceu que a terapia antipsicótica tem lugar no tratamento do TDAH para um pequeno subconjunto de crianças e jovens.

“Serei o primeiro a admitir que pode haver ocasiões em que os antipsicóticos são a coisa certa a fazer”, explicou. “Mas, para mim, é só depois de você ter usado dois estimulantes, realizado treinamento comportamental e tratamento dos pais, e mesmo assim, o paciente ainda apresentar sintomas graves. Como alternativa, eles podem ser prescritos a curto prazo, se houver evidência de agressão causando perigo imediato. Mas eles não devem ser a primeira linha, o que é a essência do que demonstramos com essa análise.”

O estudo foi financiado por um Prêmio AACAP Pilot Research Award for Attention Disorders. O Dr. Ryan S. Sultan e a Dra. Lily Hechtman informaram não ter conflitos de interesses relevantes.

66ª reunião anual da American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (AACAP): Abstract 2.3, apresentado em 16 de outubro de 2019.

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