Melhores práticas no tratamento da insônia crônica

A insônia é o transtorno do sono mais comum, podendo culminar em eventos adversos importantes em longo prazo. O Dr. Almir Tavares, psicogeriatra na Johns Hopkins University, nos Estados Unidos, e professor da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), defende que, embora haja uma variedade de profissionais atuando no contexto, o psiquiatra é o profissional mais bem preparado para tratar o quadro.

O tema foi abordado no 37º Congresso Brasileiro de Psiquiatria, realizado em outubro no Rio de Janeiro.

A insatisfação com a qualidade/duração do sono é o primeiro aspecto clínico da insônia e, segundo o especialista, os sintomas noturnos (como dificuldade de iniciar e manter o sono; despertar precoce; resistência para ir para cama no horário apropriado) e diurnos (como fadiga, dificuldade de atenção, concentração e memória, déficit ocupacional, acadêmico, familiar ou social, alteração do humor e irritabilidade, sonolência diurna, mudança de comportamento, diminuição da motivação, energia e iniciativa, tendência a erros e acidentes e preocupação com o sono) estão presentes apesar de o indivíduo ter a possibilidade de dormir.

Segundo a terceira Classificação Internacional dos Transtornos do Sono (ICSD-3, sigla do inglês, International Classification of Sleep Disorders), o diagnóstico do transtorno de insônia crônico exige que os sintomas ocorram pelo menos três noites por semana e por, no mínimo, três meses.

De acordo com o Dr. Almir, a literatura mostra que a insônia pode estar associada a complicações, como: hipertensão arterial, demência, distúrbios metabólicos e morte. [1,2,3,4] O quadro também é um fator de risco de transtornos psiquiátricos. Segundo o Dr. Márcio Zanini, psiquiatra, estudos apontam que 80% dos pacientes com transtornos depressivos sofrem de insônia em algum momento no curso da doença. Além disso, transtornos de ansiedade são mais comuns entre insones. [5]

Introversão, insatisfação crônica e perfeccionismo são alguns traços de personalidade associados à insônia

De acordo com o modelo de Spielman (3P), [6] a insônia crônica é composta de três fatores: (1) predisponentes (biológicos, psicológicos e sociais); (2) precipitadores (situações estressantes); e (3) perpetuadores (mantenedores da insônia). Os traços de personalidade, segundo o Dr. Márcio, fazem parte dos fatores predisponentes da insônia.

O Dr. Márcio apresentou trabalhos mostrando que pessoas com insônia crônica tendem a se preocupar com o funcionamento do próprio corpo de forma patológica, ter uma insatisfação crônica, somatização, neuroticismo, perfeccionismo e introversão. [7] Evitar novidades é um padrão de comportamento comum entre pessoas mais reservadas, organizadas, pouco entusiasmadas e com tendência a internalizar conflitos. Esse perfil, lembrou o médico, está associado a dificuldades nas relações interpessoais, o que, por sua vez, está relacionado com elevados níveis de estresse, o que pode predispor à insônia. Pessoas que evitam conflitos geralmente são mais medrosas e tímidas. Já traços marcados de autotranscedência são comuns em pessoas irrealistas e pouco práticas. Ambos os grupos, disse o Dr. Márcio, são propensos a apresentar transtornos de ansiedade e, consequentemente, insônia.

Tratamento farmacológico da insônia: vantagens e desvantagens

O tratamento de primeira linha para a insônia é a terapia cognitivo-comportamental (TCC), e orientações sobre higiene do sono devem ser fornecidas desde o início do acompanhamento. No entanto, segundo a Dra. Camilla Pinna, psiquiatra do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), se a TCC não estiver disponível ou não apresentar a eficácia esperada, caso haja comorbidades ou fenótipos de insônia com tempo total de sono inferior a seis horas, o tratamento farmacológico é uma opção. A farmacoterapia deve ser administrada durante pouco tempo e associada à outras medidas.

“Atualmente, faltam terapeutas comportamentais especializados em insônia, então frequentemente os médicos passam direto para o tratamento farmacológico”, afirmou.

A farmacoterapia visa melhorar a qualidade do sono, o que envolve diminuir a latência, aumentar o tempo total de sono e diminuir os despertares noturnos, além de reduzir os prejuízos causados pelo transtorno. O ideal é alcançar essas metas sem efeitos colaterais, mas, destacou a Dra. Camilla, “não existe hipnótico capaz de trazer todos os benefícios sem os efeitos residuais”.

Os benzodiazepínicos e os agonistas seletivos dos receptores GABA-A (drogas Z) são os medicamentos mais prescritas para tratar a insônia. Quanto aos benzodiazepínicos, a médica lembrou que os eventos adversos e as desvantagens já são bem estabelecidos, entre eles, dependência, tolerância, insônia de rebote e amnésia anterógrada. Sobre o risco de demência, os resultados ainda são conflitantes. As drogas Z, por outro lado, interferem menos na arquitetura do sono e são bem toleradas em curto prazo, mas os estudos de eficácia incluem acompanhamento de até 12 meses.

Tanto nos benzodiazepínicos quanto nas drogas Z, nos antidepressivos e nos antipsicóticos sedativos a sedação residual é uma questão. Os medicamentos podem levar ao prolongamento do efeito hipnótico na vigília, sonolência e prejuízos na performance psicomotora, mas, de acordo com a Dra. Camilla, a sedação residual é menos provável com o uso de medicamentos de curta ação, como a zaleplona, por exemplo. Os benzodiazepínicos e as drogas Z também foram associados à acidentes de trânsito, [8] quedas e ao surgimento e agravamento de parassonias.678953yh

Novos fármacos têm surgido para o tratamento da insônia, entre eles, a ramelteona, um agonista de receptores de melatonina (MT1 e MT2). Segundo a médica, o medicamento não apresenta efeitos residuais, de abstinência ou rebote, tem um potencial mínimo de abuso e é indicado para insônia inicial. Outra novidade é o suvorexanto, um antagonista competitivo dos receptores de orexina (Ox1R e Ox2R), que apresenta baixo risco de dependência e tolerância e é indicado para insônia de manutenção.

Independentemente do medicamento utilizado, é importante, segundo a Dra. Camilla, utilizar a menor dose eficaz, ter especial atenção com idosos e mulheres e reavaliar periodicamente a indicação.

“Além disso, o tratamento deve ser de curta duração ou uso intermitente”, recomendou.

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