Uso da lisdexanfetamina no transtorno de compulsão alimentar: primeira droga aprovada pela Anvisa para este fim

Na prática clínica, o transtorno de compulsão alimentar (TCA) vem sendo tratado com terapia cognitivo-comportamental (TCC) e medicamentos de uso off label, como fluoxetina, anticonvulsivantes, metformina, análogos do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP1, do inglês Glucagon-Like Peptide-1) e naltrexona.

No XVIII Congresso Brasileiro de Obesidade e Síndrome Metabólica da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO), em São Paulo, a palestra sobre farmacoterapia para o transtorno de compulsão alimentar foi focada no dimesilato de lisdexanfetamina – o primeiro medicamento aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o uso em adultos com TCA moderado a grave.

Ingesta sem controle

O Dr. Adriano Segal, coordenador de psiquiatria do Centro Especializado em Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC), responsável pela psiquiatria do Ambulatório de Obesidade e Síndrome Metabólica do HCFMUSP e diretor de Psiquiatria e Transtornos Alimentares da ABESO achou necessário iniciar a palestra desmitificando o que se conhece sobre este transtorno.

“Nem sempre é hedônico, o paciente pode comer manteiga dura ou arroz congelado, a definição é pelo descontrole. Cada episódio pode ter um consumo de até 15.000 calorias em horas, a pessoa sabe que não consegue parar.”

A 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5, sigla do inglês, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition[1] define o transtorno de compulsão alimentar como: episódios recorrentes de compulsão alimentar, em média, uma vez por semana durante três meses. Os episódios são caracterizados pela ingestão de uma quantidade de comida dentro de um período específico (por exemplo, duas horas) definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um intervalo de tempo semelhante, acompanhada da sensação de falta de controle sobre o episódio.

“Estes indivíduos, que sofrem angústia acentuada relativa à compulsão alimentar, têm alta comorbidade psiquiátrica, superior a 50%, e história mais precoce de obesidade”, disse o Dr. Adriano.

Nova terapia

O dimesilato de lisdexanfetamina já era anteriormente aprovado pela Anvisa para o tratamento do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Agora, o medicamento também é indicado para o tratamento de adultos com TCA moderado (quatro a sete episódios de compulsão alimentar por semana) ou grave (8 a 13 episódios por semana) – a inclusão da nova indicação terapêutica ocorreu em novembro de 2018. A dose inicial recomendada é de 30 mg/dia, a ser ajustada em incrementos de 20 mg em intervalos aproximados de uma semana até atingir a dose recomendada de 50 mg/dia ou a máxima de 70 mg/dia, de acordo com os resultados clínicos.

Os estudos de eficácia apresentados à Anvisa pela farmacêutica que produz o medicamento foram dois estudos randomizados, duplo-cegos, multicêntricos, de grupos paralelos, controlados por placebo, com 12 semanas de duração em adultos com idades entre 18 e 55 anos (N = 374 e N = 350) com TCA moderado a grave. Ambos os estudos consistiram em um período de otimização da dose de quatro semanas, e um período de manutenção da dose de oito semanas.

Os pacientes apresentaram redução estatisticamente significativa (P < 0,0001) no número de dias com episódios de compulsão nas semanas 11 e 12, em comparação ao início do estudo. Para avaliar a manutenção da eficácia, os pacientes que apresentaram resposta ao tratamento de 12 semanas, foram randomizados para continuar recebendo o medicamento ou placebo por até 26 semanas.

A manutenção da eficácia para pacientes que apresentaram resposta inicial foi superior em relação ao placebo. O grupo que continuou recebendo o medicamento apresentou uma proporção menor de recidiva (5/136; 3,7%) em relação ao grupo placebo (42/131; 32,1%).

Recidiva foi definida como dois ou mais dias de compulsão por semana durante duas semanas consecutivas e aumento ≥ 2 pontos na escala CGI-S em comparação ao início do estudo de retirada randomizada. [2]

“É o único medicamento aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) norte-americana para o tratamento farmacológico do TCA, e não é necessária a presença de obesidade para a indicação. Porém, de 25% a 30% dos pacientes obesos que procuram tratamento apresentam TCA”, disse o Dr. Adriano.

Segundo o médico, o medicamento “é superior ao placebo”, mas não chega a prescindir da terapia cognitivo comportamental. “O tratamento deve ser multimodal; não existem evidências de que funcione apenas com farmacoterapia, e é preciso estar ciente das contraindicações e dos efeitos adversos.”

Entre as contraindicações estão agitação e uso de substâncias. Piora de quadros psicóticos ou bipolares preexistentes, desencadeamento de sintomas maníacos ou psicóticos, agressividade, convulsões, assim como eventos cardiovasculares graves e morte súbita estão registrados como eventos adversos.

A bula destaca também que o medicamento não foi estudado em pacientes com mais de 55 anos de idade, e que todos os pacientes sendo avaliados para o tratamento com estimulantes devem passar por exame físico criterioso (incluindo avaliação de história familiar de morte súbita ou arritmias ventriculares) para avaliar a presença de doença cardíaca. E os pacientes devem ser submetidos a avaliação cardíaca adicional se os achados sugerirem a presença da doença (como por exemplo, eletrocardiograma e ecocardiograma).

As anfetaminas sempre geram preocupação. “O dimesilato de lisdexanfetamina é um pró-fármaco. Após a ingestão, é quebrado em L lisina e dextroanfetamina, que é a responsável pela ação do medicamento. Devido a isso, e porque o efeito estimulante demora a aparecer, aparentemente o potencial de abuso e de uso recreacional é menor do que de outros anfetamínicos”, esclareceu o Dr. Adriano.

Controle do peso

Mesmo que não seja indicado para o controle do peso, nos dois estudos de fase 3 apresentados para a aprovação, a média da perda ponderal após o tratamento com 50 mg e 70 mg foi de 5,8 kg em 12 semanas entre os pacientes do grupo intervenção (índice de massa corporal, IMC médio basal de 33,8 kg/m2) e de 0,0 kg entre os pacientes que receberam placebo (IMC médio basal de 33,2 kg/m2). Os dados de peso dos estudos controlados de longo prazo (> 12 semanas) não estão disponíveis.

O endócrino pode prescrever LDA ou deve encaminhar para o Departamento de Psiquiatria? Foi perguntado no simpósio satélite sobre desafios e abordagens inovadoras do TCA. A resposta foi que o TCA é uma doença, portanto qualquer médico pode tratar. O endocrinologista, como um dos principais agentes no tratamento dos pacientes obesos onde há importante incidência de TAC, precisaria de mais treinamento, não apenas sobre o uso das substâncias, mas também na avaliação das comorbidades.

“Se existem complicações psiquiátricas, deve-se consultar o psiquiatra”, acrescentou o Dr. Adriano.

A necessidade de uma terapia eficaz para os pacientes obesos com TCA existe. No mesmo simpósio, a Dra. Débora K. Kussunoki, psiquiatra do IC HCFMUSP apresentou sua experiencia com a TCC para o TCA e declarou que a terapia reduz a “frequência de compulsão, mas sem perda de peso. Em obesidade, os resultados não são muito animadores”.

Apesar das novidades no tratamento do TCA, a doença ainda é um grande desafio, disse o Dr. José Carlos Appolinario, coordenador do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria da IPUB/UFRJ, pois “se sabe muito pouco sobre a fisiopatologia do TCA, existem hipóteses, mas nada definido”.

“É um terreno pantanoso, mas o conhecimento é importante para o desenvolvimento de novas intervenções terapêuticas”, concluiu.

O Dr. Adriano informou ter recebido patrocínios em congressos de Shire (atual Takeda). O Dr. José Carlos Appolinario informou ter recebido apoio para pesquisas de JanssenShire, Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq), e ter prestado consultoria ou recebido honorários referentes à palestras de Shire.

 

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