Desafios e soluções para o tratamento de emergências psiquiátricas infantis

Para pacientes pediátricos em crise psiquiátrica, um pronto-socorro lotado, como de costume, pode facilmente exacerbar ainda mais o já traumatizado estado dessas crianças. Para evitar que essas situações se intensifiquem, especialistas em saúde mental de todos os Estados Unidos estão implementando programas inovadores e multifacetados, que visam atender melhor esses pacientes e, ao mesmo tempo, melhorar a autoconfiança dos profissionais de saúde.

No Nemours Children’s Hospital, em Orlando, Flórida, por exemplo, especialistas em psiquiatria infantil criaram o programa REACH (Respecting Each Awesome Child Here), uma intervenção pensada para melhor atender às necessidades de algumas das emergências psiquiátricas mais desafiadoras (e corriqueiras): as que envolvem pacientes com transtorno do espectro autista(TEA).

Figura 1. Cara Harwell. Imagem cedida pelo Nemours Children’s Health System.

“Um problema importante é que muitos profissionais de saúde que trabalham em serviços de emergência não são treinados para lidar com esse tipo de caso e tendem a optar por medicamentos ou pela contenção do paciente como primeira linha, mas esses realmente deveriam ser os últimos recursos”, disse ao Medscape a enfermeira Cara Harwell (Figura 1), que contribuiu para a criação do programa.

O programa REACH está entre os primeiros modelos desse tipo nos EUA a abordar especificamente as necessidades especiais das crianças com transtorno do espectro autista no pronto-socorro, como a hipersensibilidade a estímulos ambientais, incluindo luzes fortes, sons altos, bips dos monitores e uma atmosfera possivelmente caótica.

As principais características deste programa incluem uma sala de exames sensorial especial (Figura 2), com acomodações com controle de luzes, música suave e o uso de projetores e de luzes de estrelas. Vários outros tipos de objetos para distração também são colocados em todo o pronto-socorro, por exemplo, uma “coluna de bolhas” interativa (Figura 3), brinquedos, discos de estimulação tátil instalados na parede e uma cúpula de luz interativa no teto.

Figura 2. Sala sensorial. Imagem cedida por Cara Harwell.

Figura 3. Coluna de bolhas. Imagem cedida por Cara Harwell

“As crianças podem, por exemplo, mudar a velocidade e a luz da coluna de bolhas, e isso pode ser realmente intrigante para elas”, disse Cara.

“Muitas vezes elas vão querer entrar e de fato interagir, em vez de apenas ser encaminhadas para um quarto com uma cama normal e máquinas, o que pode ser assustador para elas”.

As orientações para a equipe são de evitar ter várias pessoas na sala ao mesmo tempo, alarmes desnecessários ou outros estímulos potencialmente disruptivos. A equipe também é treinada para reconhecer e tratar rapidamente a ansiedade e a agitação dos pacientes psiquiátricos.

Benefícios para o paciente: medicamentos e contenção raramente são necessários

Em um esforço para avaliar a efetividade do programa REACH, Cara e colaboradores avaliaram dados de 860 interações com pacientes com transtorno do espectro autista após a implementação do programa em 2016 até 2018.

Seus achados, apresentados em dezembro no Institute for Healthcare Improvement’s National Forum, em Orlando, Flórida, [1] mostraram melhoras notáveis tanto para os pacientes como para os profissionais de saúde. Dos 617 pacientes, apenas 49 receberam ansiolíticos e nenhum fez uso de tratamento antipsicótico ou alfa-agonista.

“Além disso, a contenção física foi extremamente rara”, informaram os autores.

Embora os dados comparando as taxas de uso de medicamentos e de uso de contenções em pacientes com transtorno do espectro autista sejam escassos, um estudo recente mostrou que 13% das crianças com o transtorno usaram pelo menos um serviço de emergência em um período de apenas dois meses, e sedação ou contenções foram usadas em até 23% das vezes. [2]

O uso desnecessário de medicamentos é particularmente preocupante. Embora a medicação possa parecer uma escolha lógica quando um paciente está muito agitado no pronto-socorro, nos casos de transtorno do espectro autista, os efeitos podem piorar a situação.

“A intenção pode ser a sedação, mas às vezes as crianças com transtorno do espectro autista podem apresentar o efeito oposto com a medicação”, disse Cara.

“Os medicamentos podem torná-las ainda mais hiperativas ou, dependendo de como o for administrado – às vezes é injetado ou pulverizado no nariz –, pode desencadear uma reação de medo ou agressividade, porque as crianças não entendem o que está acontecendo”.

A enfermeira disse ainda, “Nós aprendemos que estar preparado para prevenir a escalada de eventos tem sido muito mais eficaz do que administrar algum medicamento e fazer a contenção desnecessária dos pacientes”.

Benefícios para a equipe: mais conforto e confiança

Como parte do programa REACH, os funcionários participam de treinamentos obrigatórios pelo menos a cada dois anos, bem como ao longo do ano. O treinamento mostra benefícios importantes no aumento da confiança para tratar de pacientes com transtorno do espectro autista. De acordo com uma pesquisa feita com profissionais de saúde, [1] 15% disseram estar mais confortáveis em lidar com pacientes agitados após a implementação do programa, 39% relataram conhecer melhor os sinais e sintomas do TEA, e 58% informaram estar mais conscientes sobre o transtorno do espectro autista.

“No geral, o estudo mostra que o treinamento do programa REACH é efetivo em aumentar a tranquilidade e o conhecimento dos profissionais que tratam crianças com TEA”, disse Cara.

Embora o programa REACH tenha sido pensado para pacientes com transtorno do espectro autista, Cara observou que os benefícios se estendem a pacientes com outros transtornos psiquiátricos atendidos nos serviços de emergência.

“Eu queria assegurar que isso não seria apenas para pacientes com transtorno do espectro autista, porque existe muita sobreposição entre o TEA e outros transtornos comportamentais e psiquiátricos, e esses pacientes também não lidam bem com o pronto-socorro. Então, mantivemos o programa amplo e nossa meta era providenciar acomodações especiais para qualquer criança que precisasse dessas intervenções”.

Foco do programa do Bellevue Hospital é o cuidado integral

Melhorias mensuráveis também foram observadas em um programa no Bellevue Hospital Center, na cidade de Nova York, que também se concentrou em tomar medidas adicionais para estabilizar pacientes pediátricos e oferecer uma gama completa de serviços de saúde mental.

Children’s Comprehensive Psychiatric Emergency Program, descrito como um dos únicos do país dedicados exclusivamente ao atendimento de crianças e adolescentes, foi implementado em 2015 com foco em três componentes principais: uma área de avaliação de emergência, unidade pediátrica de observação prolongada e serviços de cuidados agudos ambulatoriais.

Além de oferecer leitos de observação prolongada para a estabilização momentânea, o centro funciona 24 horas por dia, sete dias por semana, com psiquiatras e enfermeiros especializados em psiquiatria infantil, assistentes sociais e psicólogos.

Figura 4. Dra. Ruth Gerson.

Todos os pacientes recebem uma avaliação psiquiátrica e psicossocial completa e imediata feita por especialistas em saúde mental infantil, independentemente da condição socioeconômica, disse a Dra. Ruth Gerson (Figura 4), psiquiatra da infância e da adolescência, diretora do Children’s Comprehensive Psychiatric Emergency Programe coautora do livro Helping Kids in Crisis: Managing Psychiatric Emergencies in Children and Adolescents.

Em todos os Estados Unidos, “se uma criança dá entrada em um pronto-socorro depois de uma tentativa de suicídio, ela têm menos de 50% de chance de receber qualquer tipo de avaliação de saúde mental”, disse a Dra. Ruth.

“Aqui, todas as crianças que passam pelas nossas portas, dia ou noite, independentemente de terem seguro de saúde, recebem uma avaliação integral de um psiquiatra infantil, e muitas também são vistas por um assistente social ou psicólogo especializados em psiquiatria infantil”.

O programa dispõe de seis quartos, alguns individuais e alguns compartilhados, com armário e televisão em todos, onde os pacientes podem ter mais privacidade do que em um pronto-socorro típico, e a equipe é treinada para deixar os pacientes à vontade.

“Todos aqui são treinados para ajudar os jovens que estão passando por situações de emergência a se sentirem confortáveis e seguros, a saberem que não estão sendo julgados, e a compreenderem o porquê de estarem sofrendo e do que eles precisam.”

Ter uma equipe adequada para tratar jovens em situação de risco

Um estudo recente [3] que avaliou o Children’s Comprehensive Psychiatric Emergency Program mostrou que, embora a grande maioria dos pacientes estivesse em crise, quase dois terços (59%) puderam receber alta após a avaliação e receberam acesso imediato ao acompanhamento ambulatorial. Outros 13% dos pacientes foram estabilizados em menos de 72 horas.

“Isso sugere que uma breve estabilização com tratamento ativo é uma alternativa efetiva à admissão hospitalar para um subgrupo de pacientes, e deve ser usada de forma mais ampla para a melhoria da qualidade e para o controle de custos”, escreveram a Dra. Ruth e colaboradores.

Dada a presença de psiquiatras infantis no pronto-socorro, os autores acrescentaram que a intervenção provavelmente também melhorou as taxas de internação entre os pacientes que realmente necessitaram de uma, como nos casos de risco de suicídio, na comparação com hospitais onde essa equipe não está disponível no local.

Pesquisas [4,5] mostraram que a probabilidade de hospitalização por comportamento suicida depende, em grande parte, se a criança dá entrada em um hospital infantil ou em um pronto-socorro com pediatras ou profissionais treinados em psiquiatria, em vez de em um pronto-socorro geral, sem pediatrias ou psiquiatrias disponíveis. A Dra. Ruth e colaboradores consideraram isso preocupante, uma vez que aproximadamente três quartos dos serviços de emergência dos EUA não têm pediatras ou médicos especializados em emergências pediátricas. [6] Causa ainda mais preocupação o fato de as taxas de internações hospitalares por ideação suicida e automutilação entre crianças e adolescentes estarem aumentando significativamente, [7] e de as chances de suicídio consumado aumentarem após algumas tentativas. [8,9,10]

Uma intervenção feita por enfermeiras para superar as limitações de equipe

No Seattle Children’s Hospital, uma intervenção lançada em 2011 para lidar com essas questões de recursos humanos consistiu da formação de uma equipe de resposta liderada por enfermeiros com o objetivo de oferecer serviços de saúde mental a qualquer hora para pacientes psiquiátricos.

Antes da intervenção, pacientes pediátricos da psiquiatria eram tratados por vários profissionais, como assistentes sociais, médicos residentes sob a supervisão de médicos assistentes do pronto-socorro, e embora fellows de psiquiatria estivessem disponíveis para consulta em casos difíceis, o envolvimento deles era pouco comum. O processo de avaliação era demorado para os pacientes e familiares.

Na intervenção, a equipe de saúde mental 24 horas era composta de um avaliador de saúde mental, que era um enfermeiro com pelo menos dois anos de experiência em enfermagem psiquiátrica ou um assistente social com mestrado, e um especialista em saúde mental pediátrica: um profissional de nível de bacharelado que ajuda pacientes e familiares no planejamento da organização domiciliar e no treinamento de gerenciamento de crises, bem como monitora o comportamento do paciente durante a permanência no pronto-socorro.

De acordo com um estudo de 2016 sobre a intervenção, [11] o programa mostrou melhoras significativas no tempo médio de permanência no pronto-socorro (332 vs. 244 minutos), na necessidade de intervenções físicas de segurança (2,0% vs. 0,4%) e no uso de contenção (1,7% vs. 0,1%) em comparação com o ano anterior.

Aumento do número de pacientes é um desafio contínuo

No entanto, as mudanças que ocorreram desde a publicação do estudo, há apenas três anos, sinalizam claramente os desafios que os serviços de emergência enfrentam no tratamento de pacientes psiquiátricos.

“De 2015 a 2018, observamos um aumento de mais de 50% no número de pacientes com problemas de saúde mental, ultrapassando de longe os aumentos observados em pacientes com outras queixas médicas”, disse ao Medscape, o Dr. Neil Uspal, médico assistente em emergência pediátrica no Seattle Children’s Hospital, em Washington, e coautor do estudo.

O aumento, consistente com relatos por todo o país, [12] teve consequências, e como o centro ainda teve de lidar com a escassez de leitos para pacientes psiquiátricos, o tempo de permanência e o uso de contenção aumentaram desde então.

“Tivemos grandes problemas em períodos de grande volume, não fomos capazes de identificar leitos na comunidade para pacientes que precisavam de internação”, disse o Dr. Neil, que também é professor associado da University of Washington.

“Isso nos obriga a manter os pacientes no pronto-socorro, indisponibilizando os quartos no sistema e gerando uma fila de espera em todo o sistema de saúde”, disse ele.

Enquanto isso, o programa precisou evoluir e crescer.

“Precisamos expandir o escopo de nosso programa, de modo que possamos ter até quatro avaliadores de saúde mental trabalhando simultaneamente. Nosso período mais movimentado é de noite, quando concentramos a maioria do nosso pessoal”, explicou.

“O fator-chave é que temos assistentes sociais e enfermeiros que estão em período integral no pronto-socorro, dedicados a tratar essa população. Isso os capacita a entender de verdade a avaliação psiquiátrica, os recursos disponíveis e a navegação no sistema, diferentemente de assistentes sociais generalistas, que precisam de instruções para fazer tudo isso”.

Apesar dos desafios e das dificuldades que tivemos ao crescer, o modelo com uma equipe de saúde mental dedicada 24 horas por dia, sete dias por semana, tem sido essencial para evitar que o aumento no tempo de permanência seja muito maior.

“Este modelo não apenas preveniu esses aumentos, mas a intervenção resultou em atendimentos de mais qualidade, como o acompanhamento adequado e a inversão da escalada de tratamento dos pacientes, etc.”, disse o Dr. Neil.

“O importante é ter um processo”

Programas implementados na Clemson University [13] e na Oregon Science and Health University [14] também resultaram em melhoras no tratamento de casos de emergência psiquiátrica na infância e adolescência. No entanto, os custos dessas expansões podem ser um obstáculo para vários serviços.

Além disso, pesquisadores do Hassenfeld Children’s Hospital da NYU Langone Health, em Nova York e de outros centros relataram melhoras importantes com o programa ASD Care Pathway[15] descrito como “uma abordagem escalável para melhorar o atendimento em unidades psiquiátricas gerais por meio do treinamento das equipes, e um pacote de estratégias de intervenção específico para o transtorno do espectro autista”.

A Dra. Ruth observou que o programa do Bellevue Hospital Center oferece algum treinamento em gerenciamento de pacientes psiquiátricos pediátricos para colegas de outros serviços de emergência.

O Dr. Neil contou que a intervenção em saúde mental do pronto-socorro do Seattle Children’s Hospital foi criada como resultado de um processo de melhoria da qualidade usando a metodologia Lean, [16] desenvolvida na indústria para eliminar etapas desnecessárias do processo, e adaptada para a saúde.

Ele ressaltou que cada centro precisa adaptar sua abordagem de maneira semelhante: “Cada serviço precisa enfrentar desafios diferentes, específicos de cada instituição. O importante é ter um processo através do qual essas necessidades possam ser identificadas e supridas”.

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