Benzodiazepínicos em idosos: manter ou suspender? Eis a questão

Ansiedade, depressão e distúrbios do sono são comuns, podem aumentar os riscos de doenças cardiovasculares e prejudicar a qualidade de vida dos idosos[1].

Benzodiazepínicos (BZD) e os mais novos agonistas dos receptores benzodiazepínicos (zolpidem, zopiclone e zaleplon) são amplamente utilizados para controlar essas condições, especialmente nos mais velhos[2].

Os benzodiazepínicos são aprovados apenas para uso em curto prazo devido aos riscos de comprometimento cognitivo, quedas, fraturas e acidentes automobilísticos, bem como pela possibilidade de promoverem abuso e dependência, especialmente em idosos[3]. De modo geral, as recomendações das sociedades médicas se posicionam contra o uso de BZDs como primeira-linha para tratar insônia em adultos mais velhos. Tal posicionamento nem sempre é aceito, inclusive quanto às alternativas terapêuticas que são propostas. O fato é que o uso prolongado de BZDs é comum, e aumenta acentuadamente com a idade.

Recentemente, o Medscape publicou artigo[4]sobre diretrizes direcionadas à retirada desses fármacos prescritos  para tratar a insônia em idosos[5] incluindo algoritmos de apoio à decisão[6] e um panfleto de informação ao paciente[7]. Vale notar que os próprios autores reconhecem a carência de evidências enfrentada na elaboração dessas diretrizes.

A reação dos leitores por meio dos comentários enviados ao Medscape foi enorme. Muitos discordaram veementemente da restrição ao uso desses medicamentos, argumentando com as próprias experiências que na vida real a insônia impõe sofrimento, e que os BZDs seriam a melhor opção para aliviá-lo. Portanto, vale a pena uma breve visita ao assunto.

Quais as principais mensagens dessas diretrizes?

Revisão de alguns aspectos relevantes

Uso indevido e transtorno pelo uso

A polifarmácia psicotrópica é altamente prevalente em pacientes institucionalizados com demência. Nos anos recentes observou-se um declínio no uso de BZDs, enquanto houve um aumento no uso de antidepressivos sedativos e não sedativos[8]. Por outro lado, de modo geral, ao longo dos últimos anos as prescrições de BZDs aumentaram, bem como internações, visitas a pronto-socorro e mortes por overdose relacionadas a elas.

Pouco se sabe sobre a história natural do transtorno do uso de BZDs. A forma mais grave é considerada um distúrbio crônico, recidivante, semelhante a outros transtornos por uso de substâncias. O transtorno pelo uso pode ser caracterizado por: uso em grandes quantidades ou por um período maior do que o pretendido; desejo persistente ou esforços malsucedidos para controlar o uso; abandono ou redução de atividades importantes devido ao uso; uso recorrente em situações de risco ou continuado apesar de problemas resultantes persistentes; evidência de tolerância ou retirada. Pedidos de aumento da dose, falta precoce de medicamentos, resistência a mudanças na terapia apesar dos efeitos adversos, recusa ao monitoramento (por exemplo, contagem de comprimidos) e prescrição “perdida” ou “roubada” são comportamentos que reforçam a suspeita de uso indevido[9].

As consequências médicas do transtorno do uso de benzodiazepínicos foram pouco estudadas. Há discordâncias sobre a influência na mortalidade[10,11,12,13], porém, numerosos estudos observam em pacientes idosos um risco aumentado de quedas, fraturas, disfunção cognitiva e morte por superdosagem quando associados a opioides [14,15,16,17]. Entre os fatores de risco para o uso indevido destacam-se: uso prolongado ou em alta dosagem, uso incorreto relacionado à gravidade da insônia, uso de antidepressivos, consumo abusivo de álcool e comorbidades psiquiátricas[18,19,20,21].

O início rápido da ação do medicamento, como ocorre com diazepan e flunitrazepan, parece desempenhar um papel importante no risco de dependência, porém os mecanismos desse risco ainda não foram totalmente esclarecidos. Os sinais de sobredosagem ou intoxicação com BZDs incluem fala arrastada, incoordenação, marcha instável e comprometimento cognitivo (em particular, amnésia anterógrada ou incapacidade de criar memórias), nistagmo, estupor ou coma, e depressão respiratória[22].

Descontinuação e abstinência

Os sinais de abstinência incluem ansiedade, hiperatividade autonômica, tremor, insônia e náusea ou vômito[22]. A retirada mais grave de benzodiazepínicos pode levar a alucinações transitórias, convulsões tônico-clônicas generalizadas e delirium[23]. A interrupção abrupta da dose normal de benzodiazepínicos após o uso regular geralmente leva a um curto período (dois a três dias) de ansiedade e insônia, que podem se apresentar um dia após a interrupção, dependendo da meia-vida do benzodiazepínico. Algumas pessoas experimentam uma gama mais ampla de sintomas, que podem durar até duas semanas. Percebe-se, portanto, como pode ser difícil a distinção entre uso indevido de benzodiazepínicos, abstinência, e ansiedade ou insônia tratadas de forma inadequada.

Avaliação

É importante obter um histórico completo e detalhado de uso de BZDs, de tratamento anterior e do uso de outras substâncias que causam dependência. Devem ser avaliadas comorbidades psiquiátricas, incluindo depressão, transtornos de ansiedade e insônia. O tratamento da depressão pode reduzir a ansiedade e a insônia[24] e a dependência de benzodiazepínicos[25]. Vale ressaltar dois pontos importantes:

Como o uso de benzodiazepínicos tem sido associado a um risco aumentado de disfunção cognitiva e doença de Alzheimer, é importante avaliar a cognição[27]. Cabe ainda avaliar comorbidades clínicas, particularmente doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e dor crônica não-oncológica, pois pacientes com essas condições sofrem maiores riscos sob uso de benzodiazepínicos[15].

O exame físico de pacientes com transtorno de uso de benzodiazepínicos pode revelar sinais de intoxicação (fala arrastada, incoordenação, marcha instável e comprometimento cognitivo) ou abstinência (ansiedade, hiperatividade autonômica, tremor, insônia, náusea ou vômito)[22].

A avaliação laboratorial usando triagem padrão de drogas na urina, normalmente realizada por imunoensaio, pode ser usada para confirmar possível transtorno de uso de benzodiazepínicos. Os ensaios de triagem são tipicamente capazes de detectar diazepam, clordiazepóxido, temazepam, oxazepam e nordazepam (um metabólito). Os benzodiazepínicos mais novos, como o alprazolam, o clonazepam e o lorazepam, são frequentemente mais difíceis de detectar, produzindo resultados falso-negativos[28,29]. Se disponível, a espectrometria de massa em tandem com cromatografia líquida pode detectar com maior precisão o uso destes fármacos.

Retirada

A prevalência do uso crônico de BZDs é particularmente alta em lares de idosos, variando de 28%[2] a 50%[30]. Há poucos dados sobre a persistência dos resultados da retirada por um ano ou mais[31]. Puustinen e cols relataram recentemente em uma amostra de idosos que, três anos após a retirada, cerca de 30% dos participantes permaneceram livres dos benzodiazepínicos, apesar desse número ter diminuído no decorrer do tempo. A retirada bem-sucedida não levou a aumento no número total de medicamentos[32].

Como enfrentar o problema?

Os clínicos geralmente têm poucas ferramentas para conduzir a retirada de benzodiazepínicos. As evidências disponíveis sugerem que um modelo integrado e passo-a-passo seria viável para o manejo do usuário de benzodiazepínicos, desde a prescrição até a retirada. Esse modelo tem como parte fundamental o fornecimento aos pacientes de informações detalhadas e por escrito dos possíveis efeitos da abstinência e de sua solução.

Revisões sistemáticas relevantes mostram evidências em favor de estratégias integradas e passo-a-passo que contemplam: prescrição multifacetada, redução gradual de dose, cartas padronizadas, aconselhamento padronizado, folhetos de autoajuda, farmacoterapia, e psicoterapia cognitivo-comportamental[33]. Obviamente, ponto importante para enfrentar o problema é o acompanhamento atento e frequente dos pacientes, sabendo individualizar condutas.

Um dos raros estudos sobre o tema empregou essa série de intervenções de forma randomizada. Concluiu que foram eficazes e que a maioria dos pacientes que haviam interrompido o uso dos BZDs por 12 meses permaneceu abstinente após três anos, sem que a descontinuação tivesse efeito negativo sobre ansiedade, depressão ou qualidade do sono[34].

Conclusão

Diretrizes e orientações para enfrentar os sérios problemas relacionados ao “endêmico” uso inadequado dos benzodiazepínicos pelos idosos[35] podem ser discutidas e criticadas por muitos. É sabido que todas as diretrizes têm aplicação limitada em idosos. Contudo, elas são importantes fontes de informação e aprendizado, além de servirem como guias práticos valiosos que aprimoram a atenção aos pacientes.

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