Burnout associado a maior risco de erro médico

Os médicos que se queixam de pelo menos um dos principais sintomas de burnout – esgotamento físico e mental – foram mais de duas vezes mais propensos a cometer algum erro médico grave nos últimos três meses, de acordo com um novo estudo publicado on-line em 09 de julho na Mayo Clinic Proceedings.

O estudo se baseia em uma pesquisa observacional transversa, o que impossibilita qualquer conclusão acerca de relação causal ou direcionalidade da associação. Mas “é conceitualmente provável que os dois sejam recíprocos”, segundo o Dr. Daniel Tawfik, preceptor de medicina intensiva pediátrica na Stanford University School of Medicine, em Palo Alto, Califórnia (EUA), e colaboradores.

Os autores citam pesquisas anteriores que mostram que “foi observado que os erros médicos identificados pelo próprio médico são indicadores de burnout subsequente, enquanto o burnout também foi indicador de erros médicos subsequentes identificados pelo próprio médico”.

O Dr. Tawfik disse ao Medscape que a descoberta mais surpreendente dos novos dados é a força da relação entre o esgotamento físico e mental e os erros, mesmo após a contabilização de outros fatores, como as notas de segurança no trabalho.

“Isso mostra que essas notas de segurança no trabalho não contam toda a história”, disse o pesquisador. “Elas constituem um importante reflexo da prática clínica em uma unidade de saúde, mas contam somente parte da história”.

Quanto maior o burnout, mais erros

Os pesquisadores usaram dados do American Medical Association Physician Masterfile para entrar em contato com 94.032 médicos de todas as especialidades entre agosto e outubro de 2014. O convite disse que a enquete seria anônima sobre os fatores que contribuem para a satisfação dos médicos e não mencionou o burnout. No total, 35.922 médicos aceitaram o convite e 6.695 (19%) completaram a pesquisa. Dois terços dos entrevistados (67%) eram do sexo masculino; a mediana de idade foi de 56 anos. Os entrevistados trabalhavam em média 50 horas por semana.

A enquete com 60 perguntas indagou sobre burnout; bem-estar; fadiga; depressão; ideação suicida; erros médicos recentes; e idade, sexo, estado conjugal, especialidade, prática clínica, bem como o número de horas trabalhadas por semana. Os médicos também foram solicitados a classificar o próprio local de trabalho pelo “grau geral de segurança para o paciente” com uma das seguintes alternativas: A (excelente), B (muito bom), C (aceitável), D (ruim) ou F (insatisfatório).

Foram usadas ferramentas de pesquisa padronizadas para as perguntas sobre burnout, bem-estar e fadiga, que mediram como o médico se sentiu na última semana pela escala Likert de 0 a 10 (0 = pior); pontuações ≤ 4 ou foram classificadas como excesso de fadiga.

A pergunta sobre os erros médicos indagou: “Você está preocupado por ter cometido algum erro médico grave nos últimos três meses?” Este tipo de formulação, explicam os autores, “destina-se a identificar os eventos recentes internalizados como um grande erro médico; os eventos identificados desta forma foram considerados como tendo alta correlação com os erros médicos reais”.

Pouco mais da metade (54%) dos entrevistados informou pelo menos um dos principais sintomas de burnout. Um terço (33%) referiu fadiga excessiva e 6,5% declararam ter tido ideação suicida nos últimos 12 meses.

Apenas 3,9% avaliaram a própria unidade de atendimento com grau de segurança ruim ou insatisfatório, porém 10,5% comunicaram ter cometido algum erro médico grave nos últimos três meses.

Os erros mais comuns divulgados foram erro de avaliação (39%), erro diagnóstico (20%) e erros técnicos (13%). Dentre esses erros 4,5% levaram à morte do paciente, e 5,3% causaram sequela grave. Mais da metade dos erros (55%) não pareceu alterar o desfecho do paciente. As especialidades com maior probabilidade de informar ter cometido algum erro foram a radiologia, a neurocirurgia e a medicina de emergência. Os erros identificados pelo próprio médico foram menores nas subespecialidades de pediatria, psiquiatria e anestesiologia.

burnout, a fadiga e a ideação suicida foram significativamente associados aos erros médicos: 78% dos médicos que informaram algum erro também mencionaram sintomas de esgotamento físico e mental em comparação com 52% dos médicos que não comunicaram ter cometido algum erro (p < 0,001). Depois de contabilizar os fatores demográficos e as horas trabalhadas por semana, essa diferença traduziu-se em uma probabilidade 2,2 maior de chances de erro entre os médicos com quadro de burnout.

Da mesma forma, quase metade (47%) daqueles que revelaram ter cometido algum erro sentiu fadiga, em comparação com 31% dos médicos que não cometeram erros (p < 0,001). As probabilidades de ocorrência de algum erro médico percebido pelo próprio médico aumentaram 4% para cada noite adicional de plantão por semana.

A ideação suicida foi duas vezes mais comum entre os médicos que informaram ter cometido algum erro médico importante do que entre aqueles que não o fizeram (13% vs. 6%, p < 0,001). Esse achado se encaixa nos dados da “síndrome da segunda vítima”, na qual os médicos que cometem algum erro médico grave ficam traumatizados pela culpa, pela vergonha e por outras emoções negativas.

Já existem dados sobre o estresse causado por erros, e o burnout e os erros provavelmente se retroalimentam, disse ao Medscape o Dr. Albert W. Wu, médico e diretor do Center for Health Services and Outcomes Research e professor no Armstrong Institute for Patient Safety and Quality da Johns Hopkins School of Medicine, em Baltimore, Maryland. Mas fatores subjacentes podem contribuir para ambos, disse o Dr. Wu, que cunhou o termo “segunda vítima”.

“É bem provável que trabalhar em um ambiente inseguro, talvez em uma instituição que não priorize suficientemente a segurança do paciente, possa ser a causa de ambos problemas de burnout e erros médicos”, disse o Dr. Wu.

“Talvez as estruturas funcionem para que os médicos fiquem mais propensos à fadiga, e isso pode levar ao erro, ou pode provocar desgastes que podem causar erros”.

Após o ajuste por idade, sexo, carga de trabalho e especialidade, o risco de erro médico aumentou à medida que o grau de segurança da unidade de trabalho diminuiu. Em comparação às unidades de classificação A, a odds ratio(OR) de erro médico importante percebido pelo próprio médico foi de 1,70 entre aquelas com grau B; 1,9 com grau C; 3,1 com grau D; e 4,4 com grau F. Mas essas descobertas podem ilustrar uma associação semelhante ao que Dr. Wu sugeriu.

“Não se sabe se ter um baixo nível de segurança na unidade de trabalho significa muitos erros, ou se os resultados ruins estão acontecendo porque as pessoas têm consciência desses erros”, disse o Dr. Tawfik ao Medscape.

Para o Dr. Michael Hicks, vice-presidente executivo de assuntos clínicos do University of North Texas Health Science Center, em Fort Worth (EUA), os resultados não são apenas surpreendentes, mas gratificantes, pois oferecem dados quantitativos para corroborar observações de longa data.

“O problema que temos com a saúde norte-americana, e provavelmente com a saúde mundial, é que frequentemente o sistema é projetado para circunstâncias ideais. O ambiente parte da premissa que tudo vai transcorrer corretamente, e que as pessoas terão o melhor desempenho possível”, disse o Dr. Hicks para o Medscape.

“Mas com frequência as equipes de trabalho não têm o melhor desempenho possível”, por serem humanas. “Se você colocar alguém com baixo desempenho decorrente de problemas emocionais ou físicos em um sistema que não é projetado para protegê-los da fragilidade humana, eu ficaria surpreso se você obtivesse um resultado diferente do que foi informado”, disse Dr. Hicks.

A saúde precisa de profissionais saudáveis

Estima-se que 100.000 a 200.000 pacientes morram por conta de erro médico por ano nos EUA, de acordo com a National Academy of Medicine (ex-Institute of Medicine), e erros graves não fatais ocorrem de 10 a 20 vezes mais do que os fatais.

Pesquisas anteriores descobriram que cerca de metade dos médicos se sentem física e mentalmente esgotados, e apenas um pouco menos sentem fadiga. Os médicos também morrem por suicídio, com índices de três a cinco vezes maiores do que os da população geral, observam os autores.

“Precisamos encarar o fato de que a prestação de um atendimento de saúde de alta qualidade depende da existência de médicos e enfermeiros saudáveis”, disse o Dr. Wu, indicando o relatório da Joint Commission do ano passado recomendando que as instituições de saúde implementem estruturas de apoio aos profissionais de saúde.

Embora a comunidade científica esteja avaliando mais as relações entre esses fenômenos, ainda não filtrou suficiente por prática clínica, disse o Dr. Tawfik ao Medscape.

“Parece que ainda não existe uma mudança cultural na qual a prevenção do esgotamento físico e mental e a promoção da própria resiliência sejam realmente encaradas como uma parte importante do perfil profissional e da melhora do atendimento ao paciente”, disse o pesquisador.

“Ainda há muito de uma cultura na medicina que diz que você precisa trabalhar mais, ignorar as próprias necessidades para fazer o melhor que puder para seus pacientes, sem o reconhecimento de que isso contribui para o seu próprio esgotamento, o que pode repercutir adversamente nos seus pacientes”.

O autor disse que os profissionais de saúde precisam reconhecer e priorizar o próprio bem-estar, e as instituições precisam apoiá-los nesse esforço, oferecendo os recursos e as ferramentas de treinamento. Mas mudanças maiores em todo o sistema também serão necessárias.

“Um dos principais preditores da hipótese de burnout é apenas o excesso de burocracia imposto ao médico, quando os médicos gastam mais tempo nos computadores, registrando o que estão fazendo com o paciente, do que dedicando esse tempo ao paciente”, disse o Dr. Tawfik. O pesquisador acrescenta que essa burocracia ocorre apenas para o faturamento ou as exigências regulatórias, e que isso pode ser modificado.

“Vai ser preciso muito trabalho para mudá-la, e isso pode permitir que os médicos passem mais tempo com os pacientes e resgatem um pouco da alegria da medicina”.

Outra mudança essencial é a percepção que a sociedade tem dos próprios profissionais de saúde, disse Dr. Hicks, referindo-se a um “viés cultural de longa data, segundo o qual os profissionais de saúde são diferentes de outras pessoas”.

“Uma das coisas que realmente precisam ser abordadas é a ideia de que médicos e enfermeiras são super-humanos”, disse ele.

“Permitimos que médicos e enfermeiros trabalhem uma quantidade de horas que jamais permitiríamos a motoristas de ônibus ou pilotos de linhas aéreas, e os sistemas nos quais trabalhamos realmente nos incentivam a trabalhar no que seria considerado um nível inseguro”.

Os médicos já demonstraram que não são adeptos de se monitorar, continuou Dr. Hicks. Assim, isso irá exigir forças externas, inclusive dos próprios pacientes, para realizar mudanças.

“Acredito que os pacientes e familiares terão de fazer perguntas difíceis aos seus profissionais de saúde sobre o tipo de ambiente no qual estão atendendo”, disse Dr. Hicks. ” Acho que vai ser necessário fazer perguntas como: Quando eu chegar para a cirurgia, há quanto tempo você estará de pé e como você estará se sentindo? E qual é a sua relação com a com a sua equipe de trabalho?”

A mudança, então, exigirá modificações ao longo de toda a cadeia de atendimento, do âmbito individual até o do sistema, disse.

“Quando penso na maneira pela qual esses pesquisadores abordaram essa questão, toda a base para a segurança do paciente se alicerça na construção de sistemas melhores para que os seres humanos possam ser humanos”, disse o Dr. Hicks.

“É preciso construir um sistema no qual possamos fazer o nosso trabalho e sermos o melhor que pudermos, mas que identifique quando errarmos ou falharmos”.

Essa pesquisa foi financiada por Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Mayo Clinic Program on Physician Well-being. Os autores revelaram não possuir conflitos de interesses relevantes.

Mayo Clin Proc. Publicado on-line em 9 de julho de 2018. Resumo

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