WhatsApp na medicina: uma faca de dois gumes?

O que para a maioria das pessoas é uma extraordinária ferramenta de comunicação cotidiana, para os médicos pode se revelar um tormento. Com mais de 1 bilhão de usuários no mundo, e um ritmo de crescimento sem precedentes, o serviço de mensagens instantâneas WhatsApp também se transformou em um veículo cada vez mais utilizado por pacientes para consultas com profissionais a qualquer hora, sem necessidade de sair de casa, procurar um centro de atendimento ou pagar por honorários. Alguns profissionais já denunciam o que consideram uma prática abusiva, ainda que admitam que o sistema traz vantagens quando se trata de dar tranquilidade, ou fornecer algum aconselhamento enquanto se aguarda a consulta ao vivo.

Os pediatras, juntamente com os obstetras, parecem ser os especialistas mais sobrecarregados por essa tendência. Recentemente, vários meios de comunicação argentinos fizeram eco às reclamações desses especialistas. “É enlouquecedor. Os pais te mandam a foto, a gravação da tosse e querem que você dê um diagnóstico”, declarou a Dra. María Cecilia Passaro, do Hospital Zonal Especializado Dr. Noel H. Sbarra de La Plata, em Buenos Aires, Argentina. “Sempre forneço meu telefone e procuro responder, mas têm chegado até mesmo mensagens de um parque de diversões perguntando se poderiam colocar um bebê nos brinquedos”, disse uma colega, a Dra. Constanza Funes, em declarações ao Diario Perfil,de Buenos Aires. “Quando saio do consultório, encontro 50 mensagens de WhatsApp, das quais duas ou três são urgências. O restante poderia esperar a próxima consulta”, protestou o Dr. Javier Rojas, do Centro Pediátrico Monte Grande, em Buenos Aires, Argentina.

Em uma conversa com o Medscape a Dra. Débora Reichbach, pediatra da Fundación Hospitalaria, em Buenos Aires, e membro do Comitê de Pediatria Social da Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), assegurou receber diariamente até 50 solicitações de diagnósticos por WhatsApp. “Algumas vezes é impossível distinguir diferentes lesões ou avaliar exames quando as imagens não são de boa qualidade. Me enviam até vídeos das fezes de bebês para que eu veja os parasitas! Frequentemente proponho montar grupos de WhatsApp com o pai e a mãe para que não me perguntem o mesmo duas vezes. Está ficando mais complexo. Mas, aparentemente, essa é a nova medicina. É um reflexo da rapidez com que vivemos”.

A situação põe sobre a mesa um debate no qual se cruzam, dentre outros temas, a representação do trabalho do médico como um “sacerdócio” que implica na disponibilidade total de tempo; a segurança da informação compartilhada por WhatsApp; as limitações para o diagnóstico ou a avaliação clínica à distância; e os mecanismos que poderiam propiciar uma retribuição justa para aqueles profissionais que destinam tempo a interagir com seus pacientes por essa via.

1. Em todas as partes: a expansão do aplicativo

O uso do WhatsApp entre os distintos atores do sistema de saúde cresce de maneia sustentada na América Latina. No Brasil, 87% dos médicos utilizam essa ferramenta para se comunicar com os pacientes, segundo um estudo de 2015. Outro aspecto relevante sobre tecnologias de comunicação foi revelado em um estudo com mais de 600 pacientes com asma de seis países da região, que mostrou que 61,5% consideram o WhatsApp o canal de comunicação “mais interessante” para receber informações sobre a doença, mais até que o Facebook (32%).

O advogado dominicano Gilberto Objía Subero, especialista em direito médico, afirma que é muito comum que os pacientes queiram ter contato por essa via com o médico antes ou depois de um tratamento. “O uso é tão generalizado que é difícil assumir que alguém não o utiliza”. As razões da expansão dessa ferramenta no setor de saúde são claras, segundo o site especializado Business Insider, e incluem o fato de que ela está em toda parte, permite poupar tempo e é gratuita. A interface amigável, a funcionalidade dos áudios assincrônicos (que podem ser escutados e respondidos quando o profissional termina outras tarefas), a melhor definição de fotos tiradas pelo celular, a capacidade de compartilhar arquivos (resultados de exames laboratoriais ou radiografias), também propiciaram a maior penetração da ferramente. Além disso, da perspectiva dos pacientes, “escrever uma emoção pode ser mais fácil do que contá-la em uma conversa cara a cara”, destacam especialistas italianos. Todos esses fatores tendem a apagar as barreiras tradicionais para se interagir com o profissional. “Utilizar o WhatsApp é mais impessoal do que realizar uma ligação telefônica para o celular do médico: não dá vergonha ao paciente de se consultar por qualquer coisa”, assegurou o Dr. Daniel Rugna, cirurgião-geral, integrante do grupo Cirurgia Buenos Aires (CBA), na Argentina.

2. Potencial na atenção direta à distância

Se a telemedicina é definida como “o fornecimento de serviços de atenção em saúde em casos em que a distância é um obstáculo, levado a cabo por profissionais de saúde que utilizam tecnologias de informação e de comunicação (TIC) para o intercâmbio de informações válidas para fazer diagnósticos, prevenção e tratamento de doenças, o WhatsApp poderia ter um papel nesse campo. O uso das tecnologias de informação e comunicação em medicina tem o potencial de melhorar a qualidade do cuidado em saúde, prevenir erros médicos, reduzir custos, aumentar a eficiência administrativa, diminuir o uso de papel e ampliar o acesso médico, destacou em uma conferência o Dr. Roberto Debbag, coordenador do Programa de Telemedicina do Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, em Buenos Aires, Argentina, que já tem mais de 220 centros conectados em todas as províncias do país.

No entanto, em conversa com o Medscape, o Dr. Debbag considerou que a interação via WhatsApp “é uma ação de telemedicina, e, ao mesmo tempo, não é”, sobretudo porque não se cumprem determinados protocolos que formalizam e enquadram essa forma de consulta à distância. Na literatura médica existem trabalhos publicados que sugerem o potencial do WhatsApp como complemento, ou uma ferramenta autêntica de telemedicina per se.

Por exemplo, no ano de 2015, dentistas italianos apresentaram a própria experiência com o uso de imagens transmitidas por WhatsApp para avaliar a saúde oral dos pacientes, e categorizar a patologia como traumática, infecciosa, neoplásica, autoimune ou não classificável. Mais de 300 fotos foram enviadas por dentistas, profissionais de higiene dental, médicos ou pacientes. Segundo relataram os autores, a impressão à distância (sobretudo diagnóstica) teve uma concordância de 82% com o exame clínico-patológico de 96% dos pacientes. Quase a metade deles também foi submetida a uma biópsia. O uso dessa aplicação “reduziu as barreiras geográficas à consulta clínica inicial, e encorajou uma maioria significativa de pacientes a buscarem o exame clínico de um especialista”, concluíram. Outros estudos mostraram que fumantes sob tratamento de cessação do tabagismo tiveram menores taxas de recaída quando foram incorporados a um grupo de WhatsApp com outros pacientes moderado por um conselheiro. Também há o relato de que foi possível realizar diagnósticos ou classificações confiáveis quando os observadores avaliaram fotos enviadas pelo WhatsApp, por exemplo, de estudos de imagens de fraturas de platô tibial ou de traumas ortopédicos pediátricos.

A Dra. Débora declarou: “Sempre prefiro ver os pacientes, já que existem condições, como um abdômen agudo, que não podem ser avaliadas mediante mensagens de WhatsApp”. No entanto, em alguns casos, quando se conhece bem o paciente, e se tem noção de que patologias ele pode ou não apresentar, resolver uma dúvida por essa via ou dar instruções básicas para que os pais fiquem mais tranquilos alivia o sistema de saúde. E talvez possa até evitar que uma criança pequena vá a uma consulta com uma virose e saia com uma pneumonia”.

Para o Dr. Iván Cherrez, professor pesquisador da Universidad de Especialidades Espíritu Santo e do Respiralab Research Group, de Guayaquil, Equador, que liderou estudos para explorar o uso e as preferências das tecnologias de informação e comunicação em pacientes latino-americanos com enfermidades crônicas, a ferramenta pode ajudar na adesão a tratamentos (por exemplo, mediante o envio de gifs de lembrança), e também poderia ampliar a vida ativa dos médicos. “Profissionais experientes, mas que não podem cobrir os plantões tradicionais devido a limitações físicas, poderiam realizar ‘plantões de WhatsApp’ em casa”, manifestou o Dr. Cherrez ao Medscape, destacando que para tanto é necessário implementar uma forma de cobrar essas consultas à distância. “O WhatsApp é espetacular. Mas o médico precisa ganhar dinheiro por seu trabalho de forma honrada”.

3. Uso entre pares: forma ágil de compartilhar informação clínica

Outro âmbito no qual o WhatsApp vem crescendo de maneira notável e benéfica à própria prática clínica está relacionado à interação entre pares com finalidade clínica ou de aprendizado. Segundo um estudo realizado em cinco hospitais da Inglaterra, um terço dos médicos usa WhatsApp (ou algum serviço semelhante de mensagem instantânea) para compartilhar com colegas informações clínicas relacionada a seus pacientes. No Peru, um de cada dois médicos avaliados em um estudo utiliza o aplicativo como meio de intercâmbio de informação, imagens, e consulta interativa dentro do ambiente hospitalar. Uma das vantagens dos grupos de WhatsApp é que eles permitem discutir casos simultaneamente e em tempo real (ou de maneira não sincrônica) com vários colegas, até mesmo de uma maneira mais aberta e direta do que o habitual. Um estudo do Imperial Patient Safety Translational Research Centre, da Inglaterra, analisou 1495 eventos de comunicação entre cirurgiões de um hospital de Londres (sobre mais de 600 pacientes) e concluiu que “os participantes sentiram que o WhatsApp ajudou a superar as diferenças de hierarquia” dentro da equipe cirúrgica. De fato, um terço das mensagens por WhatsApp em contextos clínicos é usado para dar conselhos ou apoio. Outro trabalho com residentes de ortopedia mostrou que a introdução do WhatsApp melhorou a eficiência da transferência de informação nas passagens de plantão (handovers).

Em uma entrevista recente à rede de notícias BBC, um traumatologista inglês (que não quis ser identificado) comentou que a equipe que ele integra usa o WhatsApp “porque é a forma mais rápida e simples de se comunicar com todo um grupo de médicos. E se um está respondendo a um incidente grave, é possível ter toda a equipe envolvida, o que permite consultar o caso (em relação às lesões de um paciente), e estar preparado para o que quer que aconteça”. O aplicativo também facilita a interação com especialistas externos em casos que necessitam de uma segunda opinião. No pronto-socorro de um hospital da Turquia, em um período de quatro meses, os médicos de plantão usaram o WhatsApp para transferir para outros médicos consultores fora da instituição imagens fotográficas (98,3%), mensagens de texto (99,6%), vídeos (11,3%) e mensagens de áudio (1,9%) vinculadas à situação clínica de alguns pacientes. Seis de cada 10 interconsultas puderam ser resolvidas exclusivamente por essa via.

4. O quão segura é a informação transmitida?

O uso do WhatsApp, ao fim, parece ser uma faca de dois gumes. Enquanto muitos médicos sofrem com o “bombardeio” de consultas de pacientes por essa via, também é certo que utilizam de maneira proveitosa o aplicativo para interação rápida e ágil com os colegas.

De qualquer forma, a expansão da ferramenta tem levantado um tom de advertência. Primeiramente porque, como ocorre com outras iniciativas de telemedicina, existe uma maior probabilidade de erros quando se recorre a diagnósticos ou indicações à distância, e também pelo vazio legal que existe a respeito do uso do aplicativo nesse contexto”.

“Do ponto de vista legal, a situação é muito difícil: há um risco enorme de não se ter uma ideia clara do que se está vendo, e, portanto, de confundir uma reação alérgica com uma petéquia”, enfatizou a Dra. Débora, que além de pediatra é médica legista e advogada. “Isso pode ser grave”. Nesse sentido, o advogado Objía Subero sugere que o médico sempre deixe claro ao paciente que “qualquer recomendação que ele possa dar é provisória, baseada no que foi informado, e não pode ser interpretada como uma consulta médica nem como um diagnóstico”.

Outra das inquietudes se refere à privacidade e ao armazenamento dos dados. Quais são os limites e a proteção para a troca de informação privada dos pacientes? Os dados poderiam ser hackeados, ou seja, acessados ilegalmente? Nesse sentido, a chamada “criptografia de ponta a ponta”, implementada na última versão do WhatsApp, assegura que apenas aqueles que enviam e recebem as mensagens podem acessá-las. Não há forma de interceptação ou exposição dos dados pessoais dos pacientes (exceto se um integrante da conversa os enviar e difundir). E, ainda que o WhatsApp não cumpra as normas do HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), que protegem a confidencialidade e integridade da informação dos pacientes (e é considerado um dos padrões de qualidade mais sólidos em redes de telemedicina), para alguns especialistas o serviço satisfaz até mais essa proteção do que aplicativos específicos que asseguram respeitá-las. Mas nem todos estão tão convencidos. Em uma coluna recente no The Guardian, a Dra. Georgina Gould, que faz parte do conselho assessor do serviço de mensagens instantâneas medCrowd para profissionais de saúde, advertiu que “tudo o que o médico que usa o WhatsApp precisa fazer é deixar o celular desbloqueado ou esquecê-lo, ou apertar um botão errado, para comprometer imediatamente a segurança de seus pacientes”.

Outro colega foi mais longe nas afirmações: “É apenas uma questão de tempo para que um médico esqueça o celular no trem, alguém acesse toda a conversa sobre pacientes e pronto, a condição de saúde de uma pessoa se torna pública. Alguns especialistas também se questionam sobre como integrar a troca de mensagens à história clínica eletrônica após uma consulta por WhatsApp, ou sobre se a conversa com o paciente seria aceita como evidência em um julgamento de má prática.

5. Recomendações para a interação com pacientes

As dúvidas se multiplicam. Como ocorre com a entrada de tecnologias de comunicação e informação em situações distintas, a adoção tende a ser mais rápida do que a implementação de normas para regular o uso. A popularidade do WhatsApp na medicina não foge a esse padrão. Em termos do uso dessa tecnologia para a interação direta com os pacientes, um grupo de médicos e psicólogos da Fundação IRCSS “Instituto Nacional de Tumores” e da Universidade de Milão, na Itália, estabeleceu as seguintes recomendações:

 

1. Procure ter um comportamento prudente. As regras éticas continuam válidas.

2. Reflita sobre as vantagens e desvantagens antes de fornecer o número do celular ao paciente.

3. Estabeleça regras próprias de comportamento para responder às consultas.

4. Não use imagens de perfil ou frases de status que possam ser contrárias à ética ou ao decoro, ou que reflitam aspectos inerentes à esfera íntima, ou a ideias políticas e religiosas.

5. Não proponha espontaneamente a comunicação por WhatsApp a pacientes e familiares (não seja o que solicita o contato e inicia a conversa).

6. Configure adequadamente os ajustes de privacidade.

7. Se não for possível responder a uma mensagem, informe isso a quem a enviou.

8. Escreva frases breves e que não deem margem a equívocos.

9. Não envie mensagens em horários inapropriados.

10. Releia a mensagem antes de enviá-la (a função de correção automática pode gerar erros e mal-entendidos).

 

Os autores também recomendam utilizar essa ferramenta como uma via de fortalecimento da interação real, não um substituto dela; discutir com os pacientes os limites de qualquer comunicação virtual; e distinguir o que representa uma comunicação profissional daquela que pode ser de âmbito privado (por exemplo, ser prudente com qualquer comentário que se relacione com a imagem ou o estado do paciente).

Para outros médicos, por outro lado, o WhatsApp tem limites insuperáveis. E eles apoiam o desenvolvimento de aplicativos específicos para profissionais que recriem a funcionalidade e a praticidade do serviço, mas que também tenham outras garantias e elementos apropriados para a consulta médica.

Por exemplo, na Argentina um grupo de pediatras lançou o aplicativo gratuito Ánima que, dentre outras funções, permite receber as consultas de maneira mais organizada: a primeira mensagem contém todos os dados do paciente, antecedentes e observações, e também permite visualizar o histórico de consultas prévias. Além disso, os termos e condições ficam claros para todos os usuários, e o profissional que o utiliza pode contar com um seguro específico de telemedicina.

O Dr. Rugna, cirurgião-geral de Buenos Aires, está envolvido em uma iniciativa semelhante para profissionais. Ele desenvolveu e lançou, em junho passado, o aplicativo ProApp, que formaliza as consultas à distância, mantém a privacidade do número de telefone, e permite ainda cobrar por cada diálogo ou sessão de conversa. Já conta com 950 usuários registrados, dos quais 80% são médicos. No momento só está disponível na Argentina, mas existem planos para disseminá-lo pela região. “Todas as mensagens que os pacientes enviam por WhatsApp começam com um ‘Desculpe por incomodar'”, destacou o Dr. Rugna. “Mas responder é um trabalho”. O novo aplicativo se vincula a uma conta em uma plataforma de pagamento para vendas, e o custo da sessão (no momento, fixado pela empresa) depende do dia e do horário. Por exemplo, responder em um final de semana à noite significa o dobro do custo de fazê-lo na jornada de trabalho durante o dia. Toda conversa é protegida, ninguém conhece o conteúdo. E o profissional tem duas horas para responder. De qualquer forma, o padrão de referência será o WhatsApp, a tecnologia que está mudando a forma de exercer a medicina, e a própria vida dos médicos.

A Dra. Georgina é membro do conselho assessor do medCrowd. O Dr. Rugna é CEO do ProApp. Os demais entrevistados declararam não possuir nenhum conflito de interesses relevante.

 

Fonte – WhatsApp na medicina: uma faca de dois gumes? Medscape – 24 de agosto de 2017

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